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特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性别照片文化程度邮政编码523121通信地址广东省东莞市东城区温塘横岭工业区身份证号联系电话申请复审作业种类电梯作业申请复审作业项目类别、级别：机械安装维修自检员、电气安装自检员证书编号发证日期是否申请延长下次复审期限： 是 否 是否委托考试机构办理复审手续： 是 否用人单位东莞市长城电梯有限公司单位联系人唐登伟单位地址广东省东莞市东城区温塘横岭工业区联系电话13713026187工作简历培训情况年 月参加了电梯自检员的培训，经考核合格。安全教育培训已按要求完成课时数，经考试合格。用人单位意见(注)经体检该申请人身体健康，能够适应所申请考核作业项目的需要；并经过安全教育和培训；在持证工作期间工作认真，无违规、违法等不良记录。同意复审申请。（公章）年月日复审材料 特种设备作业人员证（原件） 特种设备作业人员证（复印件） 身份证复印件及照片（3张）声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字): 日期：注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
