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1、探析个案管理在健康保险理赔管理中的运用 摘要:个案管理是一种促进患者康复降低医疗本钱的管理模式，是一个多方协作的系统工程。通过分析在健康保险理赔过程中运用个案管理的意义和实施过程，总结了实现个案管理的必须条件，为保险公司降低保险赔付本钱，控制经营风险提出了新的解决方案。 关键词:个案管理健康保险理赔一、健康保险理赔中实施个案管理的必要性健康保险赔付的复杂性、多样性决定了理赔人员必须根据定的保险对象和索赔事件来开展赔付工作。例如伤病收入保险是对被保险人发生伤病后不能常工作而给予的收入补偿，当保险人康复或返回到工作岗位时将停止给付。这类健康保险的赔付与疾病持续的长短以及投保人重新投入工作的意愿密切
2、相关。而这又在相当程度取决于被保险人自身的主观因素，这其中既与保险动机无关的主观状态，如被保险人的情绪，心理状态等都会影响治疗的效果和身体机能的恢复，又与保险动机相关的心态，如投保人为了取得保险赔付情愿一直处于疾病状态，将保险赔偿作为收入损失的一种长期补偿，使其实际收入与常工作时相差无几。因此，在种种心态的趋势，投保人隐瞒病情康复进展，或者不积极参加治疗的现象并不鲜见。此外还相当多的外界因素也增加了保险公司赔付的风险，如使投保人重返工作岗位的职业培训效率低，或者投保人不及时向保险公司披露他们已经重返工作岗位或不同的工作的信息。因此，建立一套基于索赔者全面资料的管理信息系统，本着给付应该的赔偿，
3、帮助患者恢复工作能力的理赔原那么，针对具体索赔事件进行个案管理，将是健康保险理赔管理的一个效手段。二、健康保险理赔管理中个案管理的实施过程保险理赔管理自疾病或索赔发生时即开始介入，直到被保险人康复或重返工作岗位为止。个案管理是对传统理赔效劳的拓展，涵盖了比较广泛的内容，它包括了解投保人的期望，防止投保人逆选择的发生，并预防导致长期索赔发生的潜在因素的出现;帮助索赔者制定出重返工作岗位的方案;需要对索赔者提供何种效劳，以及如何提供这些效劳等内容。保险公司本着赔付所真实的索赔的原那么，一旦完成对所必要的资料的评估，就会按时支付保险，同时也会采取合理的措施去防止不老实的或欺诈性的索赔。根据健康保险的
4、点，个案管理分为以几个阶段:(一)调查及评估这是实施个案管理的资料收集阶段，在此阶段理赔人员要查验与索赔同时提供的资料，并将其与申请者的核保书进行比照。同时还要与保险公司的医疗参谋小组或医生进行初步讨论，对疾病对健康造成的影响、定的职业责任和康复所需的大约时间等与理赔相关的主要问题个清晰的了解。在调查过程中要收集的资料包括:客户的疾病情况、药物治疗详情、疾病病史、专科医生医疗报告及检查结果、职业、具体工作性质、工作环境、经济状况、家庭关系、生活安排、法律问题和将来的工作方案，等等。理赔专业人员在获取了述详细资料后，就可以根据索赔者的实际情况来进行风险评估，评估报告中包括所收集到的信息资料、索赔
5、概况、可能的索赔原因以及预期的赔付风险等内容。理赔人员在获得与索赔者相关的背景资料时，要意加强双向沟通。一方面理赔人员要获取客户的信息，对客户的要求形成一个比较完整的认识;另一方面理赔人员也应当说明保险公司责任，使客户明确理赔程序，增进与客户的协作，起到客户与公司沟通的桥梁作用。此外，在调查的过程中也要重时效，应该在客户提交索赔申请后能尽早与客户接触，尽快建立起一个同客户相互协作的关系，以帮助客户早重返工作岗位。(二)制定个案行动方案由于个案管理过程中涉及到多方面的协作，涉及到医疗康复机构、索赔者个人、索赔者的雇主、职业介绍机构、人才市场等各相关方面。因此要试图建立效的协同合作关系，使相关方都
6、参与到个案管理中，那么需要一个充分具体的个案行动方案。这个方案是在与医疗机构、客户和其他相关方的商议共同制定的，其中可以包括治疗方案、自我锻炼康复方案、定期复查方案、职业培训方案(当投保人不再适合原来的工种时尤为重要)等。在个案方案执行的同时，还要紧密的时间管理，记录索赔者的复查资料，跟踪方案的实施情况。定期将方案执行情况与预期效果进行比照，考察个案管理是否起到了实效，并根据客户的病情和风险平对个案方案进行不断的修订。同时也不能无视索赔者自身的主观能动作用，要让客户承担起对方案完成的责任，积极配合，尽快地返回到工作岗位。(三)寻求资源与协作从面的过程可以看出在个案管理，理赔人员的角色是多重的，
7、他对索赔人员的效劳不仅仅局限在确定保险赔付，还许多与降低赔付平关的关联效劳。在提供诸如治疗建议、康复方案、职业指导的效劳时，往往还需要借助专业机构的协助。例如同医疗机构建立协作关系，向医生提供关于公司理赔管理方式方法的资料;又比方与专业的心理咨询机构合作从心理对索赔者进行疾病康复的引导。此外，理赔部门还要加强对保险公司其他部门员工如代理人员、客户 效劳中心，核保人员进行理赔管理模式的介绍，使他们详细了解公司的理赔管理理念。将个案管理的思想深入到保险的销售阶段，使其作为营销人员的工具，同时也让客户从一开始就体会到公司人性化的效劳。三、实现个案管理的条件要营造新的理赔管理模式，在保险公司的理赔管理
8、中推行个案管理，还需公司管理层和员工的共同努力，从多渠道努力创造条件来实现这一目标。首先，保险公司要从公司制度对理赔规程进行新的概括，对个案管理的积极效应进行肯定。并通过收集个案管理的具体资料，逐步建立个案管理的管理信息系统，为保险公司全面系统地进行风险管理准备第一手的资料。其次，要加强对理赔人员的培训。提高理赔员的交流技巧和面谈技能，比方如何采用积极聆听、沉思倾听等技术来建立和谐的气氛，以及进行解决冲突、处理悲哀和伤亡、对峙和谈判情景的角色扮演。通过经常性地组织理赔人员的相互讨论，来交流个案管理的心得。最后，还要推行奖励和鼓励机制。对于运用个案管理技巧，效处理理赔事件，以及同医疗机构等其他方联系建立起良好的协作关系做出了奉献的员工，应当给予嘉奖，使员工看到自己的工作成就，从而提高对自己工作的满意度。个案管理是一个多方协作的系统工程，需要管理者很强的横向思维能力和团队合作精神。个案管理将传统的理赔工作提高到战略管理的高度，它不再将理赔管理的目标局限在降低保险赔付本钱这一唯一的目标，而是将其和保险公司的长远开展战略结合在一起，对于提高理赔质量，维护和开展客户关系，实现公司的可持续开展着深远的意义。
