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1、诊疗常规与临床路径管理制度7文件名称诊疗常规与临床 路径管理制度版本号2016-10-A文件编号QFE/JCI-M-2016-092总页数共2页制定部门医务科生效日期1 Women and Childrens Hospital1. 目的：推行医疗护理流程标准化，提高医疗护理质量，降低医疗流 程的风险，有效利用现有资源，提供安全、及时、有效地医 疗护理服务。2. 范围：适用于全院临床、医技科室。3. 定义：无4. 内容：4.1诊疗常规与临床路径的形成4.1.1医疗质量与安全管理委员会组织、确定诊疗常规与临 床路径项目的选择。4.1.2主管部门指导诊疗常规与临床路径的选用、编写、审 核、试运行，在
2、测试达到标准后批准试用。4.1.3各学科各专业的诊疗常规与临床路径，由各科室负责 人和学科与专业学术带头人组织选择、编写、修改。跨学科 跨专业的诊疗常规与临床路径由主管部门协调相关专业协 作完成。4.1.4诊疗常规与临床路径遵循循证医学原则，适用于本院 服务和患者群的诊疗常规和临床路径，重视科学性，适宜性 和实操性。诊疗常规和临床路径选用国家强制性的、世界权 威组织推荐的、国内相关行政管理机构和学术组织推荐的本 专业最新临床诊疗指南、临床技术操作规范、国家基 本药物目录、抗菌药物临床应用指导原则等，缺乏实证 依据时应当基于专家（专业团体）共识。4.1.5各学科各专业诊疗常规与临床路径形成后，报
3、主管部 门汇总，并组织医疗、护理、药学、医技、相关专业的专家 组进行论证、修改和审核。4.1.6通过专家组论证和医院领导审批，下达批准文件，采 用该诊疗常规与临床路径，进行临床试运行。4.1.7对参与诊疗常规与临床路径运行医生、护士、医技、 药学、供应及相关人员进行培训和考核，达到全体参与人员 理解、掌握并支持诊疗常规与临床路径应用的程度。4.2诊疗常规与临床路径应用的监测4.2. 1诊疗常规与临床路径内容包含诊疗常规与临床路径的 检测内容，如目标、预期效果、各部门、全体人员使用同一 单病种路径的一致性和有效性、关键监测数据的设计、数据 采集与分析的方法与频率、检测时间和总结报告。4.2.2诊
4、疗常规与临床路径开始执行，同时开始运行情况和 运行效果的监测。4.2.3主管职能部门每年至少完成5项诊疗常规或5项临床 路径的重点监测。4.3诊疗常规与临床路径的实施4.3. 1诊疗常规与临床路径试运行，经过规定时间的监测， 经过数据分析与设计的目标、形成效果比较及总结报告，医 疗质量与安全管理委员会组织评估后，决定该诊疗常规与临 床路径是否正式执行。4.3.2医疗质量与安全管理委员会批准执行的诊疗常规与临 床路径，并下达批准文件，该诊疗常规与临床路径成为医院 的正式流程并实时运行。4.3.3未经批准执行的诊疗常规与临床路径，取消原试运行 文件。确定修改内容和事件，培训参与运行人员，再次试运 行与监测。4.3.4诊疗常规临床路径中设计的政策发生变化时要及时进 行更新。正常运行情况下1-2年要进行1次回顾。5. 相关文件：5.1美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准第 五版5.2医院临床路径管理办法
