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1、肇庆市高要区“73”特种设备相关事故调查报告2016年7月3日12时53分，我区莲塘镇高要区互明纺织有限公司染色车间进行高温染色机作业时，发生一起安全事故，造成一名工人死亡，直接经济损失135万元。按照区委、区政府领导的重要批示要求，依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规规定以及区政府肇庆市高要区人民政府关于委托调查我区“73”安全事故的通知（高府函201646号）文件要求，2016年7月5日，我区成立了由区市场监管局牵头，区安监局、区监察局、区公安分局、区人社局、区总工会、莲塘镇人民政府有关负责人员等组成的高要区“73”事故调查组（以
2、下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请区检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、研究论证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故单位情况事故发生单位为肇庆市高要区互明纺织有限公司，营业执照统一社会信用代码91441283MA4UHPLG70，法定代表人叶灿林，注册资本为30万元人民币，地址：肇庆市高要区莲塘镇
3、蚌岗工业园（捷诚纺织印染公司工业用地首层西侧），营业期限：2015年9月29日至长期，经营范围：加工、销售：纺织品。该公司实际是叶灿林从2015年8月1日起租用肇庆市捷诚纺织印染有限公司西侧的一间车间作为生产经营场所，并于2015年9月29日登记成立了高要区互明纺织有限公司。该公司现有员工40人，聘请唐开斌作为生产厂长负责安全生产管理工作。制定了高温染色机的安全操作规程并悬挂上墙，但未创建安全生产标准化建设，未明确设置安全管理机构，未制定安全生产管理规章制度，未制定特种设备管理规章制度，安全生产管理人员及特种设备作业人员未持证上岗。（二）事故车间情况事故发生地点为该公司染色车间，占地面积580
4、平方米，车间共有10台染色机（其中6台低温染色机，4台高温染色机），2台脱水机。2016年7月3日日班只有1号、2号高温染色机开机作业，事故发生具体位置在2号高温染色机，事故发生时由王延书当班作业操作。 （三）事故设备情况事故设备为该公司染色车间的2号高温染色机，2015年12月份购买并安装投入使用，为二手设备，具有产品合格证、压力容器产品质量证明书和压力容器产品安全性能监督检验证书，但未办理安装告知，未办理特种设备使用登记证，未建立特种设备安全技术档案，未按照安全技术规范的要求定期检验。2号高温染色机的具体情况：制造单位是广州东成染整机械有限公司，制造许可编号：TS2244059-2010，
5、产品名称：染色机（ERD2-280)，产品编号：TR06-61，容器类别：一类，容器重量2460Kg，容积11.5立方米，设计压力0.35MPa,最高工作压力0.35MPa，耐压试验压力0.46MPa，设计温度140摄氏度，工作介质：染液 蒸汽，制造完成日期：2006年10月，有广州东成染整机械有限公司出具的产品合格证、压力容器产品质量证明书和广州市锅炉压力容器监察检验所出具的压力容器产品安全性能监督检验证书。打开高温染色机缸盖的正常操作流程为：必须由取得特种设备（压力容器）作业人员操作证的人员进行操作，并且在作业过程中，须按照高温染色机的安全操作规程，无论任何情况下都应确认压力表处于“0”，
6、温度在80摄氏度以下，停止主泵运行，先打开排压阀后，待保险插稍自动收回才能用人手旋转的方式正常打开缸盖。（四）事故伤亡情况事故造成高要区互明纺织有限公司一名染色工人死亡，死者为王延书，男，汉族，47岁，住址：贵州省思南县塘头镇上寨村王家湾组。根据肇庆市高要区中医院的居民死亡医学证明（推断）书反映，王延书的死亡原因为脑疝和血气胸。 二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 （一）事故发生经过2016年7月3日中午，位于高要区莲塘镇的高要区互明纺织有限公司染色车间有四名工人正在当班工作，分别是车间领班何成判、称料工闫文选、染工王延书和赵廷辉。12时52分，王延书在2号高温染色机的操作台上进行打开缸
7、盖的操作，他在地上拿起了一根铁棍，将铁棍一端插进缸盖的旋转把手里卡好，然后双手抓着另一端往下用力压，如此重复操作了十多次都没能打开缸盖，随后离开操作台。12时53分，王延书又重新回到2号高温染色机的操作台上，继续用铁棍撬缸盖，当他连续用力往下压至第六次，染色机的缸盖突然被缸内的蒸汽冲开，插在缸盖上的铁棍脱落直接击打到他的身上，他当时用手捂住自己的左胸位置站立几秒钟就倒在操作台上。此时听到响声的同在车间作业的车间领班何成判、称料工闫文选、染工赵廷辉等人跑过来一起把王延书扶起抬到车间办公室。（二）事故应急救援情况事故发生后，该厂生产厂长唐开斌听到响声也从车间办公室跑到事故现场，并指挥车间领班何成判
8、、称料工闫文选、染工赵廷辉等人把王延书扶起抬到车间办公室，用布铺在地面上，让王延书平躺着。经过了掐人中和虎口穴位，王延书苏醒过来并说出胸口不舒服。13时01分，唐开斌拨打120急救电话呼叫救护车，并打电话向正在罗定看病的老板叶灿林报告，叶灿林指示唐开斌先抢救伤者。过了20多分钟，唐开斌见救护车还没到场，为了争取救援时间，唐开斌等4人用厂里的车把王延书直接送去高要区中医院。14时10分，王延书被送到了高要区中医院并立即进行抢救。15时，王延书经高要区中医院全力抢救无效宣布死亡，唐开斌立即将救治情况向老板叶灿林和公司行政负责人刘改利报告。接到王延书救治无效死亡的通知后，刘改利立即从广州番禺开车赶回
9、高要，并在路上跟唐开斌汇合。18时10分，刘改利拨打了110报警电话，肇庆市公安局高要分局莲塘派出所经了解调查核实后，于20时向莲塘镇政府分管安全生产工作的常务副镇长何嘉元报告，何嘉元立即向莲塘镇主要领导汇报。因送院救治期间和报警时都没有留下确切的企业名称，所以莲塘镇立即组织干部职工对蚌岗工业园逐家排查，并于21时30分最终确定发生事故的是高要区互明纺织有限公司。事故发生后，莲塘镇成立了专责小组，由何嘉元常务副镇长带领相关人员赶赴现场开展事故的应急处置和安抚家属等善后工作，并由安监站站长阮绍清负责向区应急办和区安监局报告了事故发生的情况。经事故调查组评估，该公司车间的其他员工发现王延书出现事故
10、后有迅速给予施救措施，但在送院救治期间和报警时没有明确报告事故企业的名称和事故的情况，造成事故的报送工作延误，本次事故应急处置工作失当。 （三）事故善后处理情况2016年7月15日，高要区互明纺织有限公司就赔偿问题与死者家属在高要区莲塘镇劳动人事争议调解庭调解下达成一致意见，并签订赔偿协议，确定此次事故造成王延书死亡应得工亡赔偿总额为135万元。其中，由高要区互明纺织有限公司先行赔付死者家属70万元，在2016年7月22日之前向死者家属支付65万元。目前，事故的善后工作已全部处理完毕。 三、事故原因和性质 （一）直接原因王延书未持有特种设备（压力容器）作业人员操作证，且在未采取任何安全防护措施
11、的前提下，违反高温染色机的安全操作规程进行操作，导致发生事故抢救无效死亡。 （二）间接原因高要区互明纺织有限公司未落实企业安全生产主体责任，安全生产管理不到位。一是该企业未按有关法律法规设置安全管理机构，未制定安全生产管理规则制度。二是该企业对特种设备的安全管理不到位，未按照规定对使用的特种设备办理使用登记证，未对使用的特种设备建立安全技术档案，未按照安全技术规范的要求对使用的特种设备进行定期检验。三是该企业未对特种设备作业人员进行资格审查，未对特种设备作业人员进行特种设备安全教育和培训，导致特种作业人员安全意识淡薄，违反操作规程作业。四是该企业负责人人未切实履行安全管理职责，及时消除生产安全
12、事故隐患。 （三）事故性质经调查认定，肇庆市高要区“73”事故属于特种设备相关事故，是一起一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）死者王延书在该起生产安全事故中存在违规操作行为，负有直接责任。鉴于已死亡，不予追究其刑事责任。（二）高要区互明纺织有限公司生产厂长唐开斌在企业日常安全管理中安全生产管理不到位，建议由高要区互明纺织有限公司依据企业相关管理规定对其作出严肃处理。（三）高要区互明纺织有限公司未落实企业安全生产主体责任，在该起生产安全事故中负有责任。建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规的
13、规定对高要区互明纺织有限公司作出行政处罚。（四）高要区互明纺织有限公司主要负责人叶灿林未切实履行安全管理职责，负有责任。建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规的规定对高要区互明纺织有限公司主要负责人叶灿林作出行政处罚。（五）高要区互明纺织有限公司主要负责人叶灿林在事故发生后，向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故信息的时间超过规定时限，属于迟报行为。建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规的规定对高要区互明纺织有限公司主要负责人叶灿林作出行政处罚。 五
14、、事故整改和防范措施建议 （一）高要区互明纺织有限公司对该起事故要采取安全评价等方式分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，将整改落实情况向全体职工公开，并向负有安全生产监督管理职责的部门报告。 （二）各生产经营单位要深刻吸取事故教训，贯彻落实安全生产责任制，建立健全安全生产管理制度，规范特种设备操作规程，严格执行特种设备的操作规程，加强对特种设备作业过程的安全管理、现场监督、应急救援等方面的工作。同时企业对特种设备作业人员的安全教育和培训工作要突出重点，制订完善的特种设备岗位管理制度和操作规程，加大培训力度，深化企业特种设备人员的安全教育和培训工作。通过加强企业特
15、种设备作业人员的安全意识，提升企业特种设备人员的操作技能，强化做好作业人员安全防护措施，杜绝违规操作现象的出现，从根本上防范各类事故的发生。 （三）各镇（街道）、各单位要深刻吸取事故教训，举一反三，迅速开展安全生产隐患大排查，对重点监管行业的特种设备及特种设备作业人员加强监管，切实履行属地监管职责，坚决遏制事故发生的苗头，促进辖区的安全生产总体形势稳定。（四）肇庆市高要区市场监督管理局要加强特种设备安全监管，加强日常巡查管理，督促各特种设备使用单位切实落实安全生产主体责任，建立健全安全管理制度。加大力度对纺织染整行业使用高温染色机等压力容器的隐患排查，针对关健问题和薄弱环节，开展专项整治，采取有效措施消除安全隐患，确保辖区特种设备安全运行。（五）肇庆市高要区市场监督管理局要将该起事故的有关情况进行通报，督促各镇（街道）、各单位认真学习领会党中央、国务院、省委和省政府领导关于事故应急管理工作的一系列批示精神，准确把握生产安全事故预案演练、应急处置及救援工作的有关法律、法规、规章和规范性文件的规定要求，加强科普培训，建设更加高效的应急救援体系。肇庆市高要区“73”事故调查组（代章） 2016年9月30日1
