《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、胆汁淤积性肝病是一组以胆汁淤积为主要表现的临床常见疾病，近年来，对该病 的诊断治疗取得迅速进展。基于此，中华实验和临床感染病杂志（电子版） 与中国肝脏病杂志（电子版）编辑部组织国内部分专家对相关资料进行整理 分析，形成了胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识（以下简称共识）。本共识是基于目前胆汁淤积性肝病的诊断治疗最新成果，遵照循证医学 的原则编写的，共识依据的循证医学证据等级见表 2。共识经过专家委员会 讨论，可作为当前胆汁淤积性肝病治疗的参考。胆汁淤积性肝病的诊断治疗受多 种因素的影响，应在规范化基础上进行个体化治疗以达到最佳治疗效果。随着相 关临床证据的不断积累，专家委员会将对共识内容进行更新。
2、表 1 文中出现的缩写对照缩写英文全称碱性磷酸酶AKPalkali ne phosphatase in serum正常值上限ULNupper limit of n ormal谷氨酰转肽酶YGTY-glutamyltra nspeptidase in serum良性复发性肝内 胆汁淤积BRICbenignrecurre ntin trahepaticcholestasis进行性家族性肝 内胆汁淤积PFICprogressive familialin trahepaticcholestasis超声内镜EUSen doscopic ultraso und磁共振胰胆管成 像MRCPmagn eticr
3、es onancechola ngiopa ncreatography诊断性内镜逆行 胰胆管造影ERCPen doscopicretrogradechola ngiopa ncreatography抗线粒体抗体AMAan ti-mitoch on driala ntibody熊去氧胆酸UDCAUrsodeoxycholic acidS_腺苷-L-蛋氨酸SAMeS-ade nosyl-L-methio nine三磷酸腺苷ATPAdenosine triphosphate血浆置换PEplasma excha nge分子吸附再循环MARSalbumin dialysis血浆灌流PSHplasma s
4、eparate and hemoperfusi on托尼萘酸GALLE-DONAUGALLE-DONAU抗核抗体ANAan ti nu clear an tibody原发性胆汁性肝 硬化PBCprimary biliary cirrhosis原发性硬化性胆 管炎PSCprimqary scleros ing chola ngitis硬化性胆管炎SCscleros ing chola ngitis炎性肠病IBDin flammatory bowel disease溃疡性结肠炎UCulcerative colitis妊娠肝内胆汁淤 积症ICPin trahepatic cholcstasis of
5、 preg nancy产科胆汁淤积症OCobstetric cholestasis国家食品药品监 督管理局SFDAstate food and drug adm ini strati on丙氨酸转氨酶ALTAlanine amino tra nsferase胆汁酸暴露时间ETexposed time孕龄GAgestatio nalage胆汁酸BAbile acid乙型肝炎病毒HBVhepatitis B virus戊型肝炎病毒HEVhepatitis E virus自身免疫性肝炎AIHautoim mune hepatitis巨细胞病毒CMVcytomegalovirus天门冬氨酸转氨 酶AS
6、Talami ne tra nsami nase总胆红素TBiltotal bilirub in血浆凝血酶原时 间PTprothrombi n time平均红细胞体积MCVmean corpuscular volume表 2 数据类型相应的循证医学证据等级证据等级数据类型IMeta分析或多项随机的试验结果II单项随机试验或非随机的实验研究结果III病例报道研究或专家的推存意见1 胆汁淤积性肝病的定义、分类及诊断流程1.1 胆汁淤积性肝病的定义 胆汁淤积性肝病是各种 原因引起的胆汁形 成、分泌和（或）胆汁排泄异常引起的肝脏病变 1。根据病因可分为肝细胞性 胆汁淤积、胆管性胆汁淤积及混合性胆汁淤积
7、。胆汁淤积持续超过6 个月称为慢 性胆汁淤积。生化指标方面，建议AKP水平高于1.5倍ULN，并且yGT水平高 于3倍ULN可诊断胆汁淤积性肝病。1. 2常见成人胆汁淤积性肝病的病因分类2（见表3）表 3 常见成人胆汁淤积性肝病的病因分类肝细胞性胆汁淤积胆管细胞性胆汁淤积脓毒血症、内毒素血症原发性胆汁性肝硬化各型病毒性肝炎原发性硬化性胆管炎酒精或非酒精性脂肪性肝病PBC、PSC与AIH重叠综合征药物或胃肠外营养介导的胆汁淤积IgG4相关性胆管炎遗传性疾病：良性复发性肝内胆汁特发性成人肝内胆管缺失症淤积(BRIC )胆管板畸形：胆管错构瘤、Caroli进行性家族性肝内胆汁淤积综合征(PFIC )
8、囊性纤维化ABCB4 基因缺陷药物介导胆管病妊娠期肝内胆汁淤积（ICP）移植物抗宿主病红细胞生成性原卟啉病继发性硬化性胆管炎：如各种形式恶性浸润性疾病：如血液病、转移的胆管结石症、缺血性胆管病（遗传性癌出血性毛细血管扩张症、结节性多发性良性浸润性疾病：如淀粉样变性、动脉炎及其他形式的脉管炎）、AIDS及肝结节病和其它肉芽肿病、糖兀累积病 副肿瘤综合征：如Hodgkin病、肾 癌胆管板畸形：如先天性肝纤维化 结节性再生性增生血管病：如Budd Chiar i综合征、 静脉闭塞性病、充血性肝病肝硬化（任何原因）其他形式免疫抑制相关的感染性胆管炎1.3 成人胆汁淤积性肝病的诊断流程3,4 疑似胆汁淤
9、积初步诊断步骤如图 1。1.3.1 询问病史、既往史、家族史、药物治疗史和酒精摄入情况；1.3.2 体格检查；1.3.3腹部超声、CT检查，以除外肝外胆管阻塞，必要时可行EUS检查以 评价远端是否存在胆道梗阻；1.3.4 MRCP 对于未能解释的胆汁淤积患者可以进行， ERCP 应该用于高 度选择的病例，如果预期没有治疗需要，MRCP或EUS应优先于ERCP，这是 由于 ERCP 相关并发症的发生率和病死率高于 EUS 及 MRCP；1.3.5 实验室检查包括肝功能、病毒血清学检查以及筛查肝病自身抗体等；1.3.6 对于未能解释的肝内胆汁淤积或 AMA 阴性患者可考虑肝活检术。推荐： 详细的病
10、史和体格检查是重要的（111）；（2）超声、CT是鉴别 肝内、肝外胆汁淤积的一线无创性成像方法（III）； 对于慢性肝内胆汁淤积 的成人患者血清AMA检测是必需的（III）；（4） MRCP、EUS、ERCP肝活检 等是可以考虑的更进一步检查（II）。2 胆汁淤积性肝病的治疗2.1 病因治疗 针对导致胆汁淤积性肝病的不同原因进行有针对性的治疗。2.2 症状治疗2.2.1 UDCA 多数胆汁淤积性肝病可以通过服用 UDCA 达到这一治疗目 标。UDCA5可以促进内源性胆酸排泌，改变BA的组成，增加亲水性胆酸的比 例，保护肝细胞和胆管细胞免受有毒性胆酸的毒害，阻止疏水性胆酸对线粒体膜 的干扰，抑制
11、肝细胞凋亡，显著改善血清肝功能结果的同时可以改善肝组织学特 征，阻止肝纤维化、肝硬化、食道静脉曲张的进一步发展，延长患者的生存时间。2.2.2 糖皮质激素和其他免疫抑制剂 糖皮质激素 2通过阻止细胞因子的 产生和黏附分子的表达而限制 T 淋巴细胞的活化，同时可选择性地抑制 B 淋巴 细胞产生抗体。硫唑嘌呤2在体内分解为巯嘌呤，具有嘌呤拮抗作用，能抑制 DNA 合成，从而抑制淋巴细胞增殖而产生免疫抑制作用。小剂量的硫唑嘌呤即 可抑制细胞免疫。在部分胆汁淤积性肝病患者的治疗中，两者联合应用可减少糖 皮质激素的用量，增强疗效，减少不良反应。2.2.3 SAMe SAMe6是存在于人体组织的一种生理活
12、性分子，是由SAMe 合成酶催化蛋氨酸和 ATP 而合成的。 SAMe 在肝脏内通过转甲基作用增加膜磷 脂的生物合成，增加膜流动性并增加 Na+-K+ATP 酶活性，加快胆酸转运；同时 通过转巯基作用，增加生成细胞内主要解毒剂谷胱甘肽和半胱氨酸，增加肝细胞 的解毒作用和对自由基的保护作用，生成的牛磺酸可与胆酸结合，增加其可溶 性，对肝内胆汁淤积有一定防治作用。2.2.4 ERCP和内镜下治疗 诊断性ERCP7在过去对于怀疑PSC的诊断是 标准选择，在仅进行诊断性 ERCP 检查时，并发症的发生率很低，但当镜下干 预如球囊扩张、内镜下乳头肌切开及支架植入时其并发症的发生率升高到 14% 以上7。
13、2.2.5 肝移植术 肝移植术可显著改善晚期胆汁淤积性肝病患者的生存期 8,9。移植指征与其他原因所致肝衰竭相同：生活质量不能耐受的失代偿期肝硬 化患者，或由于难治性腹水和自发性细菌性腹膜炎、反复静脉曲张破裂出血、肝 性脑病或肝细胞癌而预期寿命短于 1年的患者，应到肝移植中心进行评估。2.2.6 血液净化治疗 胆汁淤积性肝病在不同程度上存在自身抗体及免疫复 合物，与疾病的发生发展有一定的相关性。此外，胆汁淤积导致一些物质在体内 蓄积，导致瘙痒等症状，甚至造成神经系统、心脏和肾脏等器官的继发性损伤。 利用血液净化技术，清除体内致病物质和有害物质，有可能改善病情或缓解症 状。目前应用于胆汁淤积性疾
14、病治疗的人工肝支持手段主要有 PE、PSH 和 MARS 等方法，主要应用于胆汁淤积性肝病患者出现重度黄疸或严重瘙痒症的 治疗。瘙痒症是肝内胆汁淤积症的常见表现，严重瘙痒显著影响患者的生活质量。 导致瘙痒的原因尚不清楚，可能与胆汁淤积的某些物质在体内蓄积影响了神经传 导有关。应用血浆置换、血浆吸附或分子吸附再循环等血液净化手段，可以明显 缓解胆汁淤积的瘙痒症状，对药物治疗无效或药物治疗禁忌的患者可考虑应用（Ill） 10-13。尽管血浆置换能够清除血液循环中的自身抗体和免疫复合物，但没有证据表 明血浆置换能改善自身免疫相关的胆汁淤积性疾病的病程和预后。对于出现重度 黄疸或肝衰竭的胆汁淤积性肝病
15、，可选择非生物型人工肝或生物型人工肝进行支 持，可缓解病情进展或作为肝脏移植的过渡性治疗（III） 14。2.2.7中医中药及其他治疗 胆汁郁积性肝炎属于中医黄疸病的范畴。湿 热内蕴中焦，熏蒸肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢，是基本病因病机。病位主要在肝 胆、脾胃，病久亦可及肾。常用清热利湿、活血化瘀、凉血、化痰等方法，辨证 论治是主要原则。（2）GALLE-DONAU15是由一萘乙酸和甲基苯甲醇烟酸酯组成 的复方制剂，其作为水相/固相双相胆汁分泌促进药具有促进生理性胆汁分泌 的特点，同时， GALLE-DONAU 具有良好的抗炎作用，通过减轻汇管区、毛细 胆管的炎性水肿,有利于缓解肝内胆汁淤积。3 常见胆汁淤积性肝病的治疗3.1 PBCPBC 患者可能出现疲乏、瘙痒和（或）黄疸症状， PBC 的诊断标志是出现
