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1、场厂内专用机动车辆首次检验申请材料接收登记(存档)表|厂内机动车辆检验周期申请材料接收登记存档表 适用于场厂内专用机动车辆首次检验 声 明：本公司提供的下述资料和填写的内容真实有效。 使用单位： 资料送达人签名： 送达日期: 年 月 日 序号 申请材料名称 申请材料形式要求 有/无 1 检验申请表或协议 原件加盖使用单位章或电子版 2 特种设备安装改造修理告知书设备告知信息可见免提供适用于改造、重大修理检验 / 3 产品质量合格证明防爆叉车需另外提供各部件的合格证 复印件加盖使用单位章或电子版 4 特种设备制造改造、修理答应证 复印件加盖使用单位章或电子版 5 整机型式试验证书(必要时提供型式
2、试验报告) 复印件加盖使用单位章或电子版 6 原始记录 电子版本 纸质版本 7 检验报告 电子版本 纸质版本 8 场厂内专用机动车辆定期首次)检验申请反应单 原件 9 场厂内专用机动车辆检验意见通知书1 原件 10 场厂内专用机动车辆检验意见通知书2 原件 11 特殊情况下需要的技术文件(如有) 原件或复印件加盖公章或电子版 设备状况：已到现场；未到现场，预计日期： 年 月 日到达现场。 使用单位联络人/ ： / 使用单位名称： 业务窗口接收人签名： 接收日期： 年 月 日 检验部门负责人签名： 接收日期： 年 月 日 注1：因需要技术专家对申报材料的本质内容进展审查，故本单仅作为报检资料的收讫凭证。本单所涉及的申请事项能否受理，接收方在5个工作日内给出答复。本单一式三份，接收方2份、送达方1份，其中送达方份中“检验部门负责人”不用签名。 注2：“有/无”栏的填写规定：“”表示有；“/”表示无。 注3：院本部业务窗口受理南湖、秀洲、经开区设备以及跨县、市区域二手设备转让，其他区域由各县市业务窗口受理。 第 页 共 页
