第十章病例讨论

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1、第十章 病例讨论病例一患者：某某，女，50 岁 主诉：间歇性、游走性关节疼痛 5 年，近一个月加重而入院。 现病史：患者5、6 年前，出现腰腿关节等疼痛，多在劳累之后发生，每可自行缓 解。一个月来，因劳累及受凉，再度出现全身酸痛，大关节痛，发烧并伴有咽痛， 门诊初诊为“上感一扁桃体炎”，抗菌素治疗4 天，仍发烧、头痛，入院前一天全身 疼痛，不能下床活动。诊断：风湿热讨论题： 治疗风湿热主要应用哪些药物?疗效如何?为什么?（宜全）病例二 患者：某某，女，36 岁。主诉：发热、腰痛、尿频尿痛两天。 现病史：患者于两天前开始发热，伴寒战、头痛，每日小便约30 余次，伴尿急尿 痛，右侧腰痛并向小腹部放

2、射。体检：体温38C，呼吸24次/分、脉搏78次/分，面色潮红、出汗、除右 侧肋脊角部位有压痛及叩击痛外，无其他明显阳性体征。实验室检查：血常规：白细胞13.5X109/L、中性90%，淋巴8%,单核1%, 嗜酸球1。尿常规：蛋白质+，白细胞+、红细胞+，脓球+。尿培养：大肠 杆菌、抗菌素敏感试验；氯霉素、链霉素不敏感。诊断：急性泌尿道感染。 讨论题：该病例可用哪些抗菌素治疗?（宜全）病例三 患者：某某，男，9 岁。病史家长代述。 主诉：昨夜突然感胸部闷胀，呼吸困难，不能平卧。 现病史：，患者每到秋冬及春初季节遇寒冷时屡有发病，有气管炎及过敏史。体检：患者呈痛苦面容，口唇青紫，两侧颈静脉怒张，

3、端坐姿势，呼吸时出 现三凹征，听诊呈高清音，有明显干湿罗音及哮鸣音。诊断：支气管哮喘急性发作。讨论题：(1)请给予适当的平喘药。 (2)讨论平喘药的选用原则，作用原理及应用注意点。 支气管哮喘与心源性哮喘的发生有何不同？(宜全)病例四患者：某某，男，49 岁。 主诉：左上腹部间断性疼痛十年，解柏油样大便 1 周。 现病史：患者间断性出现心窝部疼痛、嗳气、吐酸水史十余年，近日因气温骤降 受凉、上腹部疼痛加剧(针刺痛、烧灼痛和绞痛交替存在)，常于夜间痛醒，有饥饿 感，进食及服抑制胃酸药后缓解，解解柏油样大便，伴里急后重，无发热，无眩 晕。体检：体温36.8 C,呼吸18次/分、脉搏78次/分，血压

4、15.9/10.6kPa(119/80mmHg)。消瘦体型，轻度贫血貌，上腹偏左方有局限性压痛点， 不向别处放射。莫非氏征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音正常。实验室检查：血常规：红细胞3.10X1012/L，血红蛋白105g/L，白细胞7.5X109/L,。大便潜血(+ + + )。x线钡餐检查：十二指肠球部见到龛影。胃镜检查：在十二 指肠球部大弯侧可见一 0.6cmx0.7cm溃疡，底部柏苔，周边粘膜充血、肿胀；活 检无恶变。诊断：十二指肠球部溃疡并出血 讨论题：(1)请给出处理原则与用药方案。(2)各类药物的作用原理、特点及应用注意点。(宜全)病例五患者：某某，女，53 岁。 主诉：半个月来心

5、跳气急，近三天夜间不能平卧。现病史：患者于15年前体检时发现高血压，当时血压18.7/12.7kPa(140/95mmHg), 因无自觉不适， 未用药治疗。8 年前出现劳累后头疼、头晕， 测血压 22.7/13.3kPa(170/100mmHg) ， 服 用 复 方 降 压 片 后 ， 血 压 可 稳 定 于 18/12kPa(135/90mmHg),症状消失后即停药。以后前述症状反复出现，服用过复 方降压片、普萘洛尔等药，效果不理想，血压时有升高。一年前与儿媳争吵，心 情激动引起咳嗽、吐白泡沫痰，同时心悸气短，胸部发闷，夜间不能平卧，面部 及四肢浮肿，夜间有时醒，曾在门诊诊治，服药后好转。但

6、近半个月来因劳累心 悸气短，下肢浮肿，夜间不能平卧三天。体检：神志清醒，半卧位，呼吸稍促，颈静脉怒张，血压 23.917.3kPa(180 130mmHg),心率90次/分，两肺底有湿性罗音，心脏向左扩大，心尖部有收缩 期吹风样杂音，规则，肝于肋下4指，有压痛，两下肢有轻度可凹性水肿。诊断： (1)原发性高血压 (2)充血性心力衰竭讨论题： 应如何合理选药，其理论基础是什么?(宜全)病例六患者：某某，女， 43 岁。主诉：劳累后心悸、气短已 7 年，近 1 个月来加重，且出现咳嗽，咳出呈泡沫状 中带血痰，下肢水肿。现病史：患者 7 年前起劳累时则有心悸、气短，曾用青霉素等药物治疗，症状减 轻。

7、但近两年来自觉腹部逐渐肿大。 1 月前因劳累过度，又受风寒，出现咳嗽咽痛， 痰中带血，心悸、气短、不能平卧，且 1 周来下肢出现水肿，尿少色深，食欲不 振，有恶心感。体检：患者呈慢性病容，半坐位，双侧颈静脉怒张，呼吸短促，体温37.5C，脉 搏 120 次/分，心率 130 次/分，呼吸 38 次/分，血压 13.3/9.33kPa(100/70mmHg)， 两肺有散在的干性罗音，心律不齐，肺动脉第2音亢进，心尖部可听到56级吹 风性收缩期及隆隆样舒张期杂音，腹部稍隆起，肝于右侧肋缘下锁骨中线上 4cm 可触及，且有轻度压痛，两下肢凹陷心水肿。实验室检查：血常规：红细胞3.96X1012/L、

8、血红蛋白108g/L、白细胞13.65xlO9/L、 中性粒细胞 82、嗜酸粒细胞 1、淋巴细胞 16、大单核细胞 1。尿常规： 深黄色，微浊，酸性，比重1.019，蛋白阳性，糖阴性，透明管型阳性。心电图示 心房纤颤，室率 100 次/分。诊断：(1)风湿性心脏病二尖瓣狭窄兼关闭不全心房颤动慢性心功能不 全。讨论题：该病例的治疗方案。患者可选用哪些药物治疗？其药理学依据是什么？有哪些用药注意事项？(宜全)病例七患者：某某，男， 50 岁主诉：近 5 天来畏寒发热、胸痛咳嗽。现病史：患者 5 天前搬家，劳动中脱衣受凉，次晨有鼻塞、打喷嚏、咳嗽，下午 畏寒发热，自己吃了些抗感冒药，但病情未有好转，

9、近三天咳嗽加重，并伴左下 胸疼痛，痰多，有时呈铁锈色。既往史：无慢性咳嗽及结核病史。体检：体温39.8C，脉搏120次/ min，呼吸32次/ min，血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)，急性病容，面颊潮红，神志清楚，烦躁不安，呼吸急促，浅快， 口唇有疱疹，皮肤、粘膜未见出血点，颈软，心界不大，心律齐，未闻及杂音。 腹软平坦，肝脾未触及，四肢未见异常。实验室检查：血常规：白细胞22X109/L,中性粒细胞88%，淋巴细胞12%。胸透: 左下肺大叶均匀模糊阴影。诊断：大叶性肺炎，感染性休克早期讨论题：该病例的治疗方案。对此患者可选用哪些药物治疗？其药理学依据是什么？有哪些用药注意

10、事 项？(宜全)病例八患者：某某，男， 10 岁。病史家长代述。主诉：高热头痛 3 天，呕吐，神态不清，四肢间歇性抽动 1 天。 现病史：患者入院前 3 天感到乏力、头痛、鼻塞、喉痛。昨起突然高热、寒战， 头痛加剧。随即去保健站就诊，测体温40C，注射青霉素一针，但回家后病情未 见改善，并出现频繁的喷射性呕吐。同时有烦躁不安，渐陷入昏迷状态，并不时 出现抽搐，即来院急诊治疗。体检：体温41C，呼吸快而不规则，40次/分，脉搏140次/分，血压8 / 5.3kPa(60/40 mmHg)，神志不清，四肢呈间歇性抽动，伴谵妄，躁动状态，胸腹 部及两下肢内侧可见散在性出血点。两侧瞳孔不等大，对光反射

11、迟钝，口唇有泡 疹，颈项强直，克匿氏症(+)，心肿，腹部无阳性体征。实验室检查：血常规：白细胞18.4X109/L，中性91%，淋巴6%，单核3%。 脑脊液压力3.9kPa(400mmH20),外观混浊，潘氏反应+，涂片找到革蓝氏阴性 双球菌。诊断：(1)流行性脑脊髓膜炎 感染性休克 颅内高压讨论题：该病例的治疗方案。对此患者可选用哪些药物治疗？其药理学依据是什么？有哪些用药注意事项？(宜全)病例九患者：某某，男，30 岁。病史由工友代述。主诉：使用农药后头痛、头昏 5 小时，昏迷、呼吸困难 2 小时。 现病史：患者入院前使用1605 药液喷射棉蚜虫，起初防护完全，后因天热，将口 罩去掉。不慎

12、将药液吸入，继而出现头痛、头昏，脚软、呕吐、流涎、腹痛、腹 泻、喉痛、呼吸困难等，即来院急诊治疗。体检：神智不清，瞳孔小如针尖，对光反射消失，呼吸急促，大汗淋漓，口唇发绀，肌肉震颤、血压13.3 / 8kPa(100 / 60mmHg)，心率100次/min,无杂音， 肺部正常，肝脾未触及，肠鸣音亢进。诊断：1605 农药中毒讨论题：(1) 该病人如何进行急救处理?为什么?(2) 解释有机磷农药中毒的机理?(宜全)病例十患者张xx,女性，51岁，主妇。主因肥胖、浮肿6年，近2月加重，于1994 年11月 30日入院。患者于1987年开始渐进性肥胖，平均每年体重增加4kg，皮肤毛发干糙，便秘,

13、怕冷并乏力，同时伴有浮肿，蔓至周身。近两月以来上述症状加重。入院查体：体温 35.3C，脉搏 55 次/min，血压 14.7/9.3 kPa (110/70mmHg), 行动迟缓，言语笨拙，舌肥厚，皮肤干燥，蜡黄色，无汗，眉毛稀疏，头发无光 泽。便秘，怕冷和乏力。此外，体重增加，面部及四肢末端浮肿，但无压痕。实验室检查结果如下： 基础代谢率为-40%。放射性碘摄入率为10%/24h （正常值为25%65%/24h）；蛋白结合碘为1.6 ug/100 ml （正常值为3.27.2 ug/100 ml）；尿17-羟皮质醇为11 mg/24 h （正常值为女4.010 mg/24h）；尿17-酮类

14、固醇为12 mg/24 h （正常值为女3.017 mg/24 h）； 尿垂体促性腺激素为6 RU/24h （正常值为5.010.0 RU/24h）。讨论题：1、用有关甲状腺激素作用的知识解释病人便秘和乏力的原因。2、甲状腺激素对心输出量的影响？3、甲低病人浮肿的本质是什么？为什么没有压痕？甲状腺激素对蛋白质合成 有何影响？4、甲状腺激素对精神影响的机制是什么？甲状腺激素缺乏对生长期儿童大脑 功能的影响是什么？5、甲状腺激素对适应寒冷环境的影响？为什么？基础代谢率降低的原因？6、此甲低病人是由于碘缺乏吗？放射性碘摄人率的结果说明了什么？7、17-羟皮质醇、17-酮类固醇和垂体促性腺激素检测结果

15、说明了什么？此甲低 病人是由垂体功能减退引起的吗？（许继德）病例十一患者王xx,女性，52岁，主妇。因口干，烦渴，多饮，多尿一年，症状加重 一月余，于 1990 年 7 月20 日入院。患者于 1989年 6 月无明显诱因出现口干渴，饮水量及尿量增加。食欲增加， 经常有饥饿感，体重有所下降。入院查体结果为：体温36. 4C,脉搏74次/min，血压16.0/10.7kPa （120/80mmHg），发育正常，营养佳，心率齐，腹平软，下肢无浮肿。实验室检查：空腹血糖为150 mg/ml； 口服糖耐量试验，餐后1小时血糖为240 mg/m 1，餐后2小时血糖为160 mg/m1。尿常规为尿糖阳性（+ + + ），24小时尿 糖定量 2 次均为 140g。讨论题：1、为什么尿中出现葡萄糖？2、多尿和多饮的原因是什么？3、葡萄糖的重吸收与Na+的重吸收有何不同？(许继德)病例十二患者女性，48 岁，农民。于 1993 年 8 月 21 日下午 4 时因腹泻呕吐一日，经 急诊入院。患者入院前一天曾吃剩咸鱼及螃蟹，下午 4 时开始有阵发腹痛，轻微发烧， 随即出现腹泻及少量呕吐。大便呈稀水样，无脓，无里急后重，共腹泻十余次， 每次约500700m 1。次日晨腹泻仍