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1、江泽飞 乳腺癌内分泌治疗十个热点问题的思考-12-15 来源：中华外科杂志 分享 江泽飞专家 乳腺癌 内分泌治疗 评论（0人参与） 本文经中华医学杂志社有限责任公司授权，仅限于非商业应用本文节选自中华外科杂志，原文题目为乳腺癌内分泌治疗十个热点问题的思考作者：军事医学科学院肿瘤中心 江泽飞；北京清华长庚医院肿瘤中心 王晓迪激素受体阳性hormone receptor ，HR()的乳腺癌约占所有乳腺癌的70%，内分泌治疗是这部分患者辅助治疗及晚期治疗的重要治疗手段。，美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology，ASCO)更新了HR()乳腺癌的辅助
2、内分泌治疗指南1；随后国际多中心TEXT、SOFT研究成果发布，使绝经前乳腺癌患者的内分泌治疗成为近期最受人关注的话题。，St. Gallen共识会议就初期乳腺癌的治疗决策进行了更为进一步的探讨，越来越多的目光聚焦于从个体化治疗到精确医学2，各方对乳腺癌的内分泌治疗予以了更多关注；但不同步期设计的研究其成果不一乃至互相矛盾，导致临床决策上的困难。我们试图就乳腺癌内分泌治疗热点问题，回忆有关循证医学数据，结合临床经验，论述观点供人们思考讨论。一、绝经前HR()乳腺癌辅助内分泌治疗(一)绝经前、低危HR()患者原则治疗：5年她莫西芬(tamoxifen，TAM)治疗自从TAM应用于HR()的乳腺癌
3、的内分泌治疗以来，已有多种临床研究聚焦于它的疗程和疗效，研究成果奠定了5年TAM作为原则辅助治疗的地位3。EBCTCG基于20项研究的Meta分析成果显示，HR()、淋巴结阴性、未化疗的患者，5年TAM治疗相较于无辅助内分泌治疗，患者的相对复发风险下降43%，绝对获益为15.6%4。SOFT研究中的亚组分析成果显示，低危、未化疗的患者，单纯5年TAM治疗后，乳腺癌无复发率超过95%5。可见，对于部分低危、无需化疗的患者，单用TAM进行辅助内分泌治疗的疗效良好。【热点问题1】哪些患者可以从延长疗程的TAM治疗中获益？HR()患者辅助内分泌治疗的疗程问题始终受到学界的关注。，就与否需要延长疗程至，
4、ATLAS、aTTom两项大型随机对照研究的有关成果相继发布。ATLAS研究纳入6 846例HR()乳腺癌患者，TAM治疗比5年TAM治疗进一步减少了乳腺癌复发率和乳腺癌病死率，第后可将乳腺癌复发相对风险减少25%，不同特性的患者亚组在复发风险减少方面无明显差别。ATLAS和aTTom研究共同证明了TAM治疗较5年TAM治疗可减少乳腺癌复发率，获益重要出目前治疗7年后6,7。但此前NSABP B14研究的成果却否则：对于雌激素受体阳性、淋巴结阴性的乳腺癌患者，术后接受5年TAM治疗组(570例)较TAM治疗组(583例)并未在生存方面显示出优势。因此，有学者对哪些患者可以从延长疗程的TAM治疗
5、中获益进行了进一步探讨，觉得患者年龄(40岁)和淋巴结状态可作为评估与否延长疗程的根据8。但整体而言，既有的建立在免疫组化标志物、多基因分型上的评估体系仅被证明可用于筛选也许从辅助内分泌治疗、化疗获益的患者，并评估复发风险。目前尚无可靠的评估体系，以筛选也许从延长疗程的内分泌治疗中获益的患者。我们建议，对于存在术后复发危险因素(年龄45岁的患者，通过停药时、停药3个月和(或)6个月的性激素水平，结合超声影像学等进行综合判断，如确认处在绝经状态，则开始进行AI治疗。(二)年轻、绝经前HR()乳腺癌患者可考虑联合卵巢功能克制(ovarian function suppress，OFS)治疗，根据危
6、险因素选择加用TAM或AI既往针对绝经前HR()乳腺癌患者辅助内分泌治疗与否需要进行OFS治疗，已有多项临床研究，但均未纳入化疗后TAM治疗这个原则治疗组作为对照，故而始终未获得明确结论。直至，SOFT研究成果发布：化疗后TAM治疗与OFSTAM两组相比，全体患者的5年无病生存率由84.7%提高到86.6%(P0.1)。这一成果引起了如下若干问题的讨论。【热点问题3】哪些患者需要联合OFS治疗？在SOFT研究中，年龄35岁亚组OFS治疗获益非常明显：OFSTAM组5年无乳腺癌复发率为78.9%，TAM组为67.7%，绝对获益11.2%；而年龄为影响选择OFS治疗的重要因素。既往的INT0101
7、研究成果显示，淋巴结阳性的HR()乳腺癌患者，年龄40岁组化疗联合OFSTAM( 5年)较单纯化疗可改善无瘤生存率(72%比54%)11。一项Meta分析的成果显示，年龄是影响促黄体生成素释放激素类似物(luteinizing hormonereleasing hormone a，LHRHa)效果的核心因素；在化疗和(或)TAM的基本上联用LHRHa，在年龄40岁亚组这一获益仅为3.9%和7.5%；进一步对年龄的分层分析发现，40岁则无明显获益12。此外，INT0101、SOFT等研究的成果亦显示，高危患者可以从OFS治疗中获益，似乎提示了淋巴结阳性等危险因素在OFS治疗选择中的作用。但临床中
8、对于某些接近围绝经期、复发风险不高，辅助化疗后仍为绝经前，但估计23年治疗后也许进入绝经状态的患者，其辅助内分泌治疗可以先选择TAM治疗，待绝经后在进行后续5年AI治疗也许更为合理。正常女性卵巢的生理功能与年龄的关系最为紧密，在考虑乳腺癌患者与否需要行OFS治疗时，应以年龄作为首要考虑因素，临床上一般对40岁如下的患者考虑行药物性OFS治疗。【热点问题4】OFS治疗联合TAM还是AI?联合分析TEXT、SOFT研究的成果，相比于OFSTAM，OFSAI(依西美坦)可以明显改善无疾病生存、无乳腺癌复发与无远处复发时间；亚组分析显示，具有高危因素如淋巴结阳性、肿瘤最大径2 cm(经化疗亚组)的患者
9、，OFSAI较OFSTAM(5年)的无乳腺癌复发时间绝对获益在两项研究中分别为5.5%、3.9%；而临床病理特性较低危的患者(无化疗亚组)，OFSTAM与OFSAI两组的绝对获益差别较小13。类似的临床研究ABCSG12研究选择了较低危的乳腺癌患者(中位年龄45岁，T1期患者占75%，淋巴结阴性患者占66%，G1/2占75%)，中位随访62个月，OFSTAM与OFS AI(阿那曲唑)无病生存率和总体生存率相似(HR分别为1.08和1.75)，后者也许更差14。可见，高危患者更可以从OFS联合AI治疗中获益，而低危患者则获益较小。在的St. Gallen共识中，大多数专家支持将4个淋巴结受累、年
10、龄8 mm)建议行子宫内膜活检，宫腔镜下活检可以提高取材精确性；子宫内膜厚度为58 mm时，应结合其她危险因素进行综合分析以决定与否进行子宫内膜活检19。而对绝经前患者，正常月经周期子宫内膜厚度有正常的生理变化，化疗期间闭经患者化疗后也许因即将恢复月经浮现内膜增厚，测量内膜厚度无助于判断患者的月经状态。因此，对于化疗后未绝经的患者，如无其她高危因素，无需增长监测次数。部分医师在临床实践中，对化疗后月经正常或临时闭经的年轻患者建议行内膜厚度监测，导致医患困惑和不必要的诊断性刮宫等妇科操作。我们建议遵循并严格把握上述指征，避免过度检查及创伤性操作。二、绝经后HR()乳腺癌辅助内分泌治疗(一)初始内分泌治疗【热点问题7】绝经后、HR()乳腺癌患者的初始内分泌治疗应如何选择？第3代AI问世后，逐渐应用于绝经后乳腺癌患者的辅助治疗。ATAC研究成果显示，随访后，5年AI治疗较5年TAM治疗可明显改善患者的无病生存，减少复发风险，确立了AI作为绝经后初期乳腺癌患者辅助治疗原则方案的地位20。EBCTCG对既往研究中的30 000例接受5年TAM或AI治疗的患者进行Meta分析，证明含AI的5年治疗方案优于单独5年TAM治疗方案21。BIG198研究的成果除验证了上述成果之外，还显示辅助治
