检维修工作票

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1、xxx 有限公司检维修工作票HFWI-D2-023-01 Rev.: B/0项目类别:AD BD CD申请部门填写:一、 工作所在部门工作名称工作监护 二、风险危害、后果分析:(有可能的在内打,未提及的补充)分析:1、介质伤人口; 2、跌落口; 3、触电口; 4、影响生产口; 5、泄漏口; 6、窒息口; 7、物体打击口; 8、其它口;三、安全措施:(在内打V)1、切断电源、挂警示牌 口; 2、排放介质 口; 3、清洗置换 口; 4、系统排空分析合格 口; 5、关紧进出口阀门 口; 6、堵好盲板 口; 7、报告值班长 口; 8、现场安全设施完好口;9、动火手续口; 10、其它:申请人:年 月 日

2、工作部门填写:一、 工作人员 工作内容 工作负责人二、风险危害、后果分析:(有可能的在内打,未提及的补充)分析:1、介质伤人口; 2、触电口; 3、跌落口; 4、损坏生产设施口; 5、爆炸、燃烧口;5、其它:三、安全措施(在内打V)1、安全帽、眼镜等防护品 口; 2、工具完好 口; 3、登高用具完好口; 4、吊装设施完好 口;5、有限空间、动土、高处作业等手续口; 6、申请部门安全措施是否落实口; 7、窒息口;8、物体打击口; 9、其它:建议增加具体措施四、签发人:五、开始工作时间: 年月日点分六、结束工作时间:年月日点分七、工作验收人:八、备注说明: 1、本表既是工作联系单又是工作票。2、检维修工作票一式二联,工作部门执白色联,申 请部门执蓝色联。3、A类项目由副总经理签发,(节假日、晚间由值班人员签发,但需电话向副 总经理申请)。B类项目由安环部签发,C类项目由相关部门签发。

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