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1、新三板拟挂牌企业初步尽职调查表一、 公司根本情况工程企业填列填表说明1、企业名称与营业执照保持一致以下简称“本公司2、企业联系方式请列示企业联系人姓名、职位、 、电子邮箱3、注册地址与营业执照保持一致4、实际住所总部办公实际地址，如果与本表工程“3、一致，可不填5、税务关系请填列所属地税局和国税局名称6、工商关系请填列所属工商局具体名称7、注册资本与营业执照保持一致,单位为万元8、法定代表人与营业执照保持一致9、成立日期与营业执照保持一致10、经营范围与营业执照保持一致11、实际主要业务请对目前本公司实际开展的具体业务作简要描述12、主要产品或效劳请填列目前本公司前五大产品或效劳的名称及比例情
2、况13、主要客户请填列目前本公司前十大客户14、股权结构请列示，本公司现有股东及其出资比例；如果股东超过十个，请填列附件一15、近两年违法违规情况请逐项列示，本公司因违反法律法规而受到工商、税务、环保、消防、海关等政府部门的处分事项16、社保及住房公积金缴纳情况请说明本公司养老、医疗、失业、工伤、生育等社保及住房公积金是否足额缴纳，以及未缴纳的原因17、是否属于高新技术企业请说明是国家级的证书上有四个红章，还是市级的。二、 历次出资情况表出资时间出资人出资方式出资金额目前合计填表说明：出资方式，请分别货币资金、实物、无形资产、股权、净资产、其他等填列。三、 核心竞争力一关键资源要素1目前，公司
3、所拥有的专利、软件著作权、非专利技术等核心知识产权，请列示2近两年，公司产品所使用上述1所列的知识产权有哪些，请列示3业务许可资格资质或特许经营权情况，请说明4其他关键资源如有二商业模式描述请用文字描述公司目前的商业模式，即如何通过产品或效劳、关键资源要素获取收入和利润，如通过销售产品并收取效劳费的模式、研发设计并收取技术转让费的模式等，同时进行简单的文字描述注：如有独特的盈利模式或销售模式请单独列出 四、 主要财务数据(请填上报给税务局的数据单位：万元工程2021年上月末或本中期2021或2021年2021或2021年总资产负债总额净资产营业收入利润总额净利润归属于母公司股东的净资产有合并报
4、表的,请填归属于母公司股东净利润有合并报表的,请填五、 是否存在影响独立性的情况（一） 是否存在同业竞争的情况请在下表中列示，本公司与控股股东、实际控制人及其控制的其他企业间是否存在同业竞争的情况。序号存在同业竞争的公司名称控股股东或实际控制持股比例%存在竞争关系的描述12备注：同业竞争是指本公司所从事的业务与其控股股东包括绝对控股与相对控股，前者是指控股比例50%以上；后者是指控股比例30%以上50%以下，但因股权分散，该股东对上市公司有控制性影响、实际控制人及其所控制的企业所从事的业务相同或近似，双方构成或可能构成直接或间接的竞争关系。（二） 是否存在关联方及其交易情况1关联方关系A.控股
5、股东及其持股比例在30%以上的企业情况序号关联方类型名称注册资本万元持股有本公司比例%一实际控制人：二控股股东：三实际控制人和控股股东持股比例在30%以上的企业关联方类型全称注册资本万元具体持股比例%1关联企业2关联企业备注：实际控制人与控股股东如为同一人或单位，可以只填其中一栏。控股股东包括绝对控股与相对控股，前者是指控股比例50%以上；后者是指控股比例30%以上50%以下,但因股权分散，该股东对上市公司有控制性影响。B.关键管理人员及其持股比例在30%以上的企业情况序号关联方类型姓名在本公司职务与实际控制人是否有亲属关系一关键管理人员1关键管理人员2关键管理人员二关键管理人员持股比例在30
6、%以上的企业关联方类型全称注册资本万元具体持股比例%1关联企业2关联企业备注：关键管理人员是指负责管理企业的日常经营活动，并且负责制定经营方案、战略目标、指挥调度生产经营活动等，主要包括董事长、董事、董事会秘书、总经理、总会计师、财务总监、主管各项事务的副总经理以及行使类似职能的人员等。C.本公司对外投资的情况 序号全称法定代表人注册资本万元本公司持有其股份比例%122关联交易情况A.购销商品、提供和接受劳务的关联交易情况单位：万元序号关联方名称关联交易内容关联交易定价方式2021年1至12月发生额金额占同类交易金额的比例%123B、关联方应收应付资金拆借情况单位：万元序号关联方名称记账科目余
7、额方向2021年12月31日余额123C、关联方之间的租赁、担保等其他关联方交易情况请文字说明（三） 是否存在人员不独立的情况A. 本公司总经理、副总经理、财务负责人和董事会秘书等高级管理人员是否在控股股东、实际控制人及其控制的其他企业中担任除董事、监事以外的其他职务；是否有在控股股东、实际控制人及其控制的其他企业领薪的情况？请文字说明B. 本公司财务人员是否在控股股东、实际控制人及其控制的其他企业中兼职？请文字说明（四） 是否存在财务及机构不独立的情况A. 本公司是否与控股股东、实际控制人及其控制的其他企业共用银行账户? 请文字说明与控股股东、实际控制人及其控制的其他企业间存在机构混淆合署办公、一套人马两公司的情形?请文字说明六、 行业地位及市场占有率请简要说明公司主打产品或效劳在细分市场中的行业地位及市场占有率七、 是否有融资需求请简要说明公司融资方式是债务融资还是股权融资、融资金额、融资用途等融资需求较大，债务、股权融资均可，主要用于市场开发、设备制造及合同能源管理。八、 其他选填工程，可以不填如企业优劣势、存在的瑕疵、对上新三板的担忧和顾虑、需要券商提供的特殊效劳等等附件一股权结构表股东人数超过10人时，使用此表股东名称姓名股份数额万股股份比例%合计100%
