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1、病理妊娠第一节自然流产1.妊娠12周前终止者，称为早期流产（abortion）；妊娠12周至不足28周终止者，称为晚期流产。2.患者主要临床表现为停经后阴道出血和腹痛。3.流产的类型涉及相应的处理，诊断时应予以确定。4.患者来诊后都应行妇科检查、B型超声检查。超声、血-hCG定量测定及血孕酮水平可协助确诊及评估预后。5.根据不同流产类型分别处理（1）先兆流产：卧床休息，禁性生活。黄体功能不足者可肌注黄体酮，1020mg，每天或隔天一次。必要时予以镇静剂。（2）难免流产、不全流产：不全流产可发生失血性休克，应警惕！一旦确诊应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。必要时可行刮宫并送病理检查。应予以抗生素预
2、防感染。（3）稽留流产：易导致DIC，刮宫时应特别小心，避免子宫穿孔。（4）习惯性流产：根据情况保胎、宫颈环扎或清宫，具体病因事后转门诊全面排查。（5）流产合并感染：治疗原则为控制感染后尽快清除宫内残留物。流产患者的处理流程病历摘要女，31岁，停经13+5周，20天前无明显诱因出现阴道点滴状流血，鲜红色，无腹痛。予以黄体酮保胎治疗后好转。6小时前突然出现阴道大量流血。既往诊断多囊卵巢综合征1年。查体：T 37，P 79 次/分，R 18 次/分，BP 110/74mmHg。专科查体：宫颈轻度糜烂，可见血迹自宫腔流出，量约5ml，色鲜红，宫口未开，宫颈管未消失，宫底耻骨上可及。血常规：Hb 13
3、0g/L，WBC 13.1109/L。【问题1】患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？思路1：患者有低热，生命体征平稳，无贫血，专科查体发现宫颈部流血速度不快，患者暂时无生命危险。思路2：结合患者停经、阴道出血、无阴道排液、无宫颈口扩张、无妊娠物排出及多囊卵巢综合征的病史，目前最可能的诊断是：先兆流产；多囊卵巢综合征。【问题2】如何选择检查明确诊断？需要与哪些疾病相鉴别？思路1：B型超声检查可以判断妊娠囊的形态和位置、有无胎心搏动，有助于流产类型的诊断。定量检测血-hCG，若48小时增长速度66%，提示妊娠预后不良。测定血孕酮水平能协助判断先兆流产的预后。思路2：首先要明确自然流产的类型，
4、其次也要与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血、盆腔炎等鉴别。知识点自然流产类型【问题3】下一步需做何处理？流产的类型涉及相应的处理，根据患者的不同情况分别予以保胎、清宫、抗感染或急诊行宫颈环扎术。50%以上因先兆流产急诊就诊的患者最终会流产。大部分胎儿在临床出现症状12周前已死亡。在大多数情况下，自然流产是机体排出异常或未发育妊娠物的机制。因此，急诊医师的主要目的是教育支持患者。该患者现处于先兆流产阶段，应予以黄体酮保胎治疗，每天监测胎心，同时抗感染治疗。【问题4】院前可给予哪些处理？减少活动，尽量休息。出血多者建立静脉通道并补液。第二节早产1.早产（premature delivery）是
5、指妊娠满28周至不足37周间分娩者，此时娩出的新生儿称为早产儿。2.妊娠满28周至不足37周出现至少10分钟一次规则宫缩，伴宫颈管缩短，可诊断先兆早产。3.妊娠满28周至不足37周出现规律宫缩（20分钟4次，持续30秒），伴宫颈缩短75%，宫颈扩张2cm以上，诊断为早产临产。4.诊断要点妊娠满28周至不足37周出现规律宫缩、宫颈管变化，部分患者可有少量阴道流血或阴道流液。5.院前处理减少活动，左侧卧位，胎膜破裂者尽量抬高臀部，防止脐带脱垂。6.急诊处理（1）监测孕妇生命体征，超声评估胎儿、羊水情况，除外胎盘异常；胎心监护。（2）胎膜未破、胎儿存活、无胎儿窘迫、无严重妊娠合并症及并发症时尽可能延
6、长孕周。（3）抑制宫缩：25%硫酸镁16ml加入5%葡萄糖溶液100m l，在3060分钟内静滴完毕。或硝苯地平10mg舌下含服，监测心率及血压，已用硫酸镁者慎用。（4）控制感染。（5）促进胎肺成熟，适用于孕34周前或超过34周但合并糖尿病的患者：地塞米松6mg，肌内注射，12小时一次，共4次。紧急时可经静脉或羊膜腔内注入地塞米松10mg。（6）根据情况选择经阴道分娩或剖宫产。早产的处理流程病历摘要女性，31岁，孕34+1周，4小时前无明显诱因出现规律下腹部疼痛，无进行性加重趋势，伴有阴道少量流血，无阴道流液。既往5年前体检时发现甲状腺功能异常，6个月前孕期建当时开始口服左甲状腺素钠（优甲乐）
7、治疗，先治疗剂量为87.5g，每天1次。查体：T 36.8，P 68 次/分，R 18 次/分，BP 102/62mmHg。心、肺、腹部查体阴性。产科查体：宫高32cm，腹围90cm，胎心145次/分，宫缩2030秒，间歇10分钟。阴道检查：宫颈居中，质软，宫颈长0.5cm，宫口容1指松，胎膜未破，先露头，S-3。【问题1】患者及胎儿目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？思路1：患者生命体征平稳，无发热，阴道流血量少，子宫如正常孕周大小，无胎儿窘迫表现。所以，孕妇及胎儿暂时无生命危险。应嘱患者左侧卧位，同时行胎心监测。思路2：结合患者孕史、症状及专科查体情况，可诊断为：先兆早产；甲状腺功能减退
8、。知识点早产应该与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩相区别。生理性子宫收缩一般不规则，无痛感，且不伴有宫颈管消退和宫口扩张等改变。【问题2】如何进一步明确诊断？阴道B型超声检查宫颈长度及宫颈内口漏斗形成情况及阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白（fFN）都可预测早产。产科超声检查不仅可评估孕婴情况，而且有利于评价胎盘功能。同时应完成相关实验室，做好待产准备。【问题3】下一步应做如何处理？思路1：延长孕周：监测孕妇及胎儿生命体征，目前胎膜未破、胎儿存活、无胎儿窘迫、无严重妊娠合并症及并发症，应该尽可能延长孕周。经保胎治疗成功，胎膜未破，持续24小时以上无宫缩，下床活动后情况良好者可出院休息。思路2：分
9、娩处理：若胎膜已破，早产不可避免时停用一切宫缩抑制剂。大部分早产儿可经阴道分娩，对于早产胎位异常者可以考虑剖宫产。第三节异位妊娠1.异位妊娠（ectopic pregnancy）是指受精卵在子宫体腔以外着床，是妇产科常见的急腹症，也是孕产妇的主要死亡原因之一。2.根据受精卵种植部位不同分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。3.输卵管妊娠占异位妊娠的95%，其中壶腹部妊娠约占78%，输卵管妊娠破裂、卵巢妊娠破裂，可短时间内出现低血容量休克。4.典型的临床表现停经、腹痛、阴道出血、失血性休克。5.院前处理患者平卧，建立静脉通路，有休克表现者快速补液。6.急诊处理（1）监测患者生
10、命体征。（2）腹部检查有无压痛、反跳痛和移动性浊音。（3）超声检查了解宫内妊娠囊、附件包块、盆腔积液等情况。（4）必要时行后穹隆穿刺或腹腔穿刺证实有无腹腔内出血。（5）腹腔内出血多出现休克时，尽快建立静脉通道，予以输血、补液、吸氧等抗休克治疗，酌情选择急诊手术治疗方式。（6）无内出血或出血量少者，结合血-hCG水平、超声检查结果可选择期待疗法或药物治疗。异位妊娠的诊治流程病历摘要女性，21岁，停经48天，昨晚活动后感下腹痛明显，今晨明显加重，伴有恶心、呕吐、晕厥。查体：T 36，P 80 次/分，R 18 次/分，BP 70/40mmHg，贫血面容，表情淡漠，全身皮肤黏膜苍白，全腹肌紧张，有压
11、痛、反跳痛。专科查体：后穹隆饱满，宫颈口有血迹，宫颈举痛阳性，子宫正常大小。超声检查提示：盆腔区可见不规则低回声及无回声区，范围约8.1cm4.3cm，肝肾可见液性暗区，深约1.5cm。【问题1】患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？思路1：患者低血压，表情淡漠，为明显的休克表现，随时可出现呼吸、心搏骤停。应该立即建立静脉通路，尽快予以输血、补液、吸氧、维持血压等抗休克治疗。思路2：根据患者停经、腹痛、阴道流血及休克表现，考虑异位妊娠破裂出血的可能性最大。异位妊娠中最常见的是输卵管妊娠。知识点输卵管妊娠输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏黏膜下组织，肌层薄弱，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胎盘的
12、生长发育，常发生以下结局：输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠。输卵管妊娠破裂、卵巢妊娠破裂、子宫残角妊娠常引起腹腔内大量出血，甚至休克，病情凶险。残角子宫为子宫先天发育畸形。子宫残角妊娠不属于宫外孕，但症状、结局与输卵管间质部妊娠破裂相似。异位妊娠的高危因素包括：输卵管手术（绝育术或异位妊娠手术）；盆腔炎症；吸烟；高龄；既往自然流产史；药物人工流产；不育史；宫内避孕器。【问题2】异位妊娠有哪些协助诊断的方法？腹腔镜检查是诊断异位妊娠的金标准，不仅可以明确诊断，而且可以起到治疗作用，但是大量腹腔内出血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查。异位妊娠时，血-hCG水平较宫内妊娠低。
13、超声诊断准确性高、无创、便携，是诊断异位妊娠最常用的方法。异位妊娠的声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管波动，可诊断异位妊娠。阴道后穹隆穿刺或诊断性腹腔穿刺抽出不凝血可协助诊断。子宫内膜病例检查诊断意义较小，仅适用于阴道流血量多的患者，用于排除异位妊娠合并宫内妊娠流产。因异位妊娠患者的病史和体检均无明显的敏感性和特异性，在急诊，具腹痛或阴道流血症状且妊娠试验阳性患者需进行相关辅助检查定位妊娠位置。知识点异位妊娠的超声表现异位妊娠的诊断：异位胎儿心脏活动；异位胎儿轴。提示异位妊娠的征象：未及宫内孕，中到大量囊性积液；未及宫内孕，附件包块。未确定：子宫空虚；积液；异常回声
14、；异常包块；单妊娠囊。*值得注意的是：混合包块提示异位妊娠，但也可表现为囊性包块。【问题3】异位妊娠应与哪些急腹症相鉴别？输卵管妊娠应当与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转相鉴别诊断。知识点异位妊娠的鉴别诊断【问题4】异位妊娠的治疗方法有哪些？异位妊娠的治疗方法包括：期待疗法、药物疗法和手术治疗。1.期待疗法的适应证疼痛轻微，出血少；随诊可靠；无输卵管妊娠破裂证据；血-hCG1000U/L且继续下降；输卵管妊娠包块直径3cm或未探及；无腹腔内出血。期待治疗过程中若发现血-hCG水平下降不明显或又升高者，或出现内出血征象者，均应该行药物治疗或手术治疗。2.药物治疗的适应证无
15、药物治疗的禁忌征；输卵管妊娠未发生破裂或流产；输卵管妊娠包块直径4cm；血-hCG2000U/L；无明显内出血。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，应立即进行手术。3.手术治疗适应证生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；诊断不明确者；异位妊娠有进展者（如血-hCG处于高水平，附件区打包块等）；随诊不可靠者；期待疗法或药物治疗禁忌者。保守手术为保留患侧输卵管，适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。根治手术为切除患侧输卵管，适用于无生育要求合并休克患者。第四节葡萄胎1.有胚胎或胎儿组织存在的为部分性葡萄胎（hydatidiform mole），胚胎或胎儿组织缺失的为完全性葡萄胎，其中大多数为完全性葡萄胎。2.患者可有停经后阴道流血、子宫异常增大、变软、腹痛、妊娠呕吐、妊娠期高血压疾病征象、卵巢黄素化囊肿、甲状腺功能亢进征象等临床表现。3.来诊后都应查妇科超声、绒毛膜促性腺激素（hCG）测定、流式细胞测定。4.组织学甚至遗传学检查可用于较难鉴别的部分性葡萄胎和完全性葡萄胎。5.多数患者停经24个月后发生不规则阴道流血，开始量少，易被误诊为先兆流产。以后逐渐增多，且常反复大量流血，有时可自然排出水泡样组织，可导致休
