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1、消化道出血护理查房主讲人：护理原则相关知识0203目 录c o n t e n t病例介绍01病史简介1姓名：白明淑 科别：内分泌科 床号：61床住院号：01234560 性别：女 年龄：70岁入院时间：2018年09月02日 发病节气：处暑 入院方式：平车推入 病情叙述者：患者家属 可靠深度：基本可靠 主管医生：谭芳主诉：间断黑便20余天病例介绍入院诊断：中医诊断：便血 气虚血瘀证西医诊断：消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血肝硬化失代偿期重度肝功能损伤脾功能亢进 低蛋白血症 贫血腹部积液反流性食管炎结肠癌术后肝转移癌切除术后泌尿系感染？肺部感染？病例介绍现病史：患者1月前无明显诱因间断出现
2、黑便，为不成形黑稀便，每日约4-6次，每日量约300-500ml不等，无鲜血便及粘液脓血便，无恶心、呕吐咖啡样物，无呕血，间断伴腹痛、腹胀，无胸痛、反酸、烧心，无发热、皮疹，无皮肤黄染、尿色加深，伴消瘦、乏力，体重变化不详。遂就诊于协和医院，给以洛赛克静点抑酸、卡络磺钠止血及脂肪乳、氨基酸、白蛋白营养支持、速尿利尿，并予利复星抗炎、输血后症状稍好转，但仍排黑便。于我院消化科对症治疗后仍有黑便。患者昨日周身疼痛明显，止痛药肌注后出现神志嗜睡，遂就诊本院门诊，以“消化道出血”收入院。病例介绍既往史：结肠癌伴肝转移6年，行结肠癌根治术及肝右叶切除术。肝硬化、食管胃底静脉曲张史1年余，曾行食管胃底静脉
3、曲张套扎术。低蛋白血症、腹腔积液病史1月余：目前可见保留导尿管。否认否认高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病等病史。预防接种史不详。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认药物过敏史，有输血史。病例介绍个人史：生于原籍，久居本地，无长期疫区、疫水接触史，无冶游史。否认烟酒嗜好。婚育史：适龄生育，家庭关系和睦。月经生育史：不详。G2P2，育有1子1女，体健。家族史：父母死因不详，否认家族有其他遗传病病史。中医四诊：神志嗜睡，面色晄白，消瘦，平车推入病房，气息均匀，舌质红，苔少，脉细数。病例介绍入院评估：体温：36.2脉搏：91次/分呼吸:18次/分血压：86/56mmHg查体：两肺呼吸音粗，双下肺
4、可闻及少量湿啰音。心率91次/分，律齐，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，可见腹壁静脉曲张，触软无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块。肝脾触诊不满意，胆囊点无压痛，Murphy征阴性，腹部叩诊鼓音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性，双下肢无水肿及静脉曲张。病例介绍病例介绍LRNF辅助检查：心电图：窦性心律 非特异性T波异常 肢体导联QRS波低电位 伪差 边缘心电图超声提示：肝肿大 脾大 腹腔积液胸片提示：左肺密度普遍偏高，考虑大量胸腔积液可能，建议CT详查，寻找病因。红细胞：1.88x1012/L 血红蛋白：59g/L红细胞压积：16.9%嗜中性粒细胞比率：79.94%二氧化碳分压：1
5、7mmHg 氧分压：109mmHg 钾离子3.4mmol/L总胆红素：37umol/L 肌酐：95umol/L 肌红蛋白：306ng/ul实验室检查：9月2日红细胞：1.93x1012/L 血红蛋白：61g/L血小板：102x109/L二氧化碳分压：21mmHg 氧分压：119mmHg 钠离子：134.4mmol/L总胆红素：41.6umol/L 尿素氮：15.23mmol/L肌酐：88umol/L9月3日病例介绍实验室检查：红细胞：1.37x1012/L 血红蛋白：44g/L血小板：62x109/L嗜中性粒细胞：1.35x109/L9月7日红细胞：3.36x1012/L 血红蛋白：70g/L
6、血小板：57x109/L9月9日红细胞：2.42x1012/L 血红蛋白：77g/L血小板：58x109/L嗜中性粒细胞比率：81.71%9月11日凝血酶原时间（INR）：64 凝血酶原时间(活动度)：64%红细胞：1.69x1012/L 血红蛋白：53g/L血小板：184x109/L9月4日病例介绍1.氧气吸入（导管）q1h2.心电监护 q1d 导尿 qd3.葡萄糖氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液 15ml/qd4.氯化钠注射液60ml+生长抑素3mg/bid 5ml/h5.维生素K1注射液 10mg bid 输液入壶6.氯化钠注射液250ml+注射用卡络磺钠 80mg/qd目前治疗：7
7、.氯化钠注射液100ml+用奥美拉唑钠40mg+人血白蛋白10g/qd8.呋塞米注射液 20mg qd 静脉注射9.氯化钠注射液100ml+注射用血凝酶 1单位/bid 输液入壶病例介绍护理原则21.询问患者有无引起消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。2.评估患者黑便的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。3.评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失血性周围循环衰竭。4.了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。护理评估护理原则1.出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量。2.出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温
8、凉流质、半流质及易消化的软食。3.经常更换体位，避免局部长期受压。保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。4.安慰、体贴病人，消除紧张恐惧心理。及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。一般护理护理原则1.便血的护理：便后应擦净，保持肛周清洁、干燥。排便后应缓慢站立。2.对食道、胃底静脉曲张破裂出血患者配合医生行双气囊三腔管压迫止血或内镜直视下止血及血管硬化治疗。3.疼痛的护理（1）治疗后观察疼痛的性质、程度，及时通知医师。（2）遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。4.发热的护理：治疗后可有发热，遵医嘱给予输液及抗炎药 物，定时观察体温变化情况。特殊护理护理原则5导尿管的护理（1）妥善固定，定时观
9、察，保持引流通畅，勿使导管堵塞，防止逆行感染。（2）训练膀胱反射功能；观察尿液情况，每周检查尿常规1次。（3）在离床活动时，固定导尿管远端法在大腿上，以防尿管脱出。（4）集尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，防止尿液反流，导致感染。6腹腔引流管的护理（1）保持引流管通畅，确保引流管固定有效。（2）加强护理观察，定时更换引流袋。（）拔管后护理：拔管24h内应指导患者健侧卧位，注意观察敷料是否清洁、干燥，观察局部有无渗出、出血、血肿等，发现异常及时报告医生进行处置。特殊护理护理原则1.血压、脉搏、血氧饱和度。2.24小时出人量，如出现尿少，常提示血容量不足。3.黑便的量、次数、性状。4.皮肤颜色及肢端
10、温度变化。病情观察护理原则5.估计出血量：（1）胃内出血量达250ml300ml，可引起呕血。（2）出现黑便，提示出血量在50ml70ml甚至更多。（3）大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。（4）柏油便提示出血量为500ml1000ml.6.观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。病情观察护理原则 护理问题-排便异常与消化道出血、进食减少相关。依据：患者近天排便异常，排黑便。护理目标：在医师指导下缓解患者排便异常症状。措施：1：观察患者出血量。2：观察粪便的量、性状、排便次数。3：保持肛周皮肤卫生。效果评价：9月8日患者表示排便异常症状好转，目标基本实现。护理问题
11、护理原则护理问题-疼痛与本身疾病有关。依据：患者表示周身疼痛。护理目标：3天内消除或缓解疼痛。措施：1：评估患者疼痛，根据患者的疼痛程度使用药物。2：避免加重患者疼痛因素，搬动患者时要小心，避免拖、拉，加重患者疼痛。3：使用止痛药物时要注意疗效和不良反应。4：必要时予患者自控镇痛。5：必要时可以听音乐、下棋等方式，分散患者的注意力，减轻疼痛。效果评价：9月10日起患者表示疼痛明显缓解。目标完全实现。护理原则护理问题护理问题-体液不足与体液丢失过多及摄入减少有关。依据：患者诉口渴。护理目标：使患者3天内体液恢复正常。措施：1：保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。2：了解病人用药情况，是
12、否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量。3：用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理。4：准确记录24h出入量向患者及家属做好疾病相关知识的宣教。效果评价：9月11日患者诉口渴明显缓解，神清，目标基本实现。护理原则护理问题护理问题-活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。依据：患者精神差、不愿动。护理目标：使患者3天内上述症状好转。措施：1：严密监测患者生命体征。2：绝对卧床休息。3：协助患者日常生活。效果评价：9月13日患者精神恢复，目标完全实现。护理问题护理原则护理问题-有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。依据：患者表示身体多处皮肤受损。护理目标：使患者3天消除皮肤破
13、损。措施：1：给予1/2h翻身，每班交接皮肤情况。2：床单位每天更换，如有污染及时给予更换，给予剪平指甲。3：保持床单位的平整、清洁。效果评价：9月14日患者表示皮肤破损处明显好转，目标基本实现。护理问题护理原则护理问题-睡眠紊乱与本身疾病及患者情绪有关。依据：患者近3天难以入眠。护理目标：3天内使患者能恢复正常睡眠。措施：1：积极配合医师处理引起睡眠紊乱的客观因素，如疼痛、呼吸困难、尿潴留、尿失禁等。2：指导病人促进睡眠。3：创造有利于睡眠和休息的环境。4：尽量满足病人的入睡习惯和方式。5：建立与病人以前相类似的比较规律的活动和作息时间。6：有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。
14、效果评价：9月15日晚，患者睡眠情况基本恢复，目标完全实现。护理问题护理原则 护理问题-恐惧与焦虑与担心疾病的预后有关。依据：患者表情严肃，关于病情与治疗再三询问。护理目标：3天内消除患者紧张情绪，使患者了解并配合治疗。措施：1：向患者及家属做好疾病相关知识的宣教。2：在使用药物时，应向患者及家属做好解释，该药物的作用及副作用，减少患者及家属的担忧。3：护理人员要经常去关心患者，安慰家属，介绍成功案例，帮助患者恢复信心。4：必要时可以听音乐、下棋等方式，分散患者的注意力，减轻焦虑。效果评价：9月16日起患者情绪稳定，目标完全实现。护理问题护理原则护理问题-知识缺乏患者缺乏该疾病的相关知识。依据
15、：患者对目前所患疾病不了解。护理目标：使患者2天内对本病基本了解。措施：1：向患者及家属做好疾病相关知识的宣教。2：在使用药物时，应向患者及家属做好解释，该药物的作用及副作用，减少患者及家属的担忧。3：向患者及家属做好药物使用的周期，以免用药时间过长，让患者及家属产生不良情绪，导致治疗的中断或失败。效果评价：9月15日患者对本病基本了解，目标完全实现。护理问题护理原则1.向患者和家属介绍出血的病因和诱因以及预防、治疗和护理知识。2.要教会患者和家属识别消化道出血的早期征象以及应急措施，有利于急早得到救治。3.指导患者避免进粗糙、刺激性食物或过冷过热、易产气的食物。4.保持良好心态，保证身心愉快
16、。健康教育护理原则相关知识3消化道出血 包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。相关知识消化道出血 包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。上消化道下消化道相关知识根据出血部位及出血量、出血速度不同，临床表现各异。临床表现1.一般状况小量（400ml以下）、慢性出血多无明显自觉症状。急性、大量出血时出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚或晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、休克等症状。2.生命体征脉搏和血压改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减，最初的机体代偿功能是心率加快，如果不能及时止血或补充血容量，出现休克状态则脉搏微弱，甚至扪不清。休克早期血压可以代偿性升高，随着出血量增加，血压逐渐下降，进入失血性休克状态。3其他伴随症状及体征根据原发疾病的不同，可
