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1、病例5：患者，男，42岁，于半年前无明显诱因出现心悸，乏力，消瘦，眼胀等症状。入院后查体：体温36度，脉搏98次/分钟，呼吸19次/分钟，血压140/90mmHg 双眼突出，眼睑浮肿，颈静脉怒张，甲状腺1度肿大，血管杂音（+）。双手平伸震颤（+）。辅助检查：甲状腺功能：FT3:7.09pmol/L(参考值3.19-9.15pmol/L)。FT4：14.89pmol/L，TSH：0.01IU/ml。诊断：甲状腺功能亢进伴侵润性突眼。甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进属于I型超敏反应甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism(hyperthyroidism，简称甲亢简
2、称甲亢)，是指甲状，是指甲状腺本身的病变引发的腺本身的病变引发的甲状腺毒症。其病因甲状腺毒症。其病因主要是弥漫性毒性甲主要是弥漫性毒性甲状腺肿状腺肿(Graves(Graves病病)、多多结节性毒性甲状腺结节性毒性甲状腺肿肿和甲状腺自主高功和甲状腺自主高功能腺瘤能腺瘤(Plummer(Plummer病病)GravesGraves病的病因尚不十分清楚，但病人有家族性素质，约病的病因尚不十分清楚，但病人有家族性素质，约15%15%的患者亲属有同样疾病，其家属中约有的患者亲属有同样疾病，其家属中约有50%50%的人抗甲的人抗甲状腺抗体呈阳性反应。许多研究认为状腺抗体呈阳性反应。许多研究认为Grave
3、sGraves病是一种自身病是一种自身免疫性疾病免疫性疾病(AITD)(AITD)。由于免疫功能障碍可以引起体内产生。由于免疫功能障碍可以引起体内产生多淋巴因子和甲状腺自身抗体，抗体与甲状腺细胞膜上的多淋巴因子和甲状腺自身抗体，抗体与甲状腺细胞膜上的TSHTSH受体结合，刺激甲状腺细胞增生和功能增强。此种抗受体结合，刺激甲状腺细胞增生和功能增强。此种抗体称为甲状腺刺激免疫球蛋白体称为甲状腺刺激免疫球蛋白(thyroid-stimulating(thyroid-stimulating Immunoglobulin,TSI)Immunoglobulin,TSI)。血循环中。血循环中TSITSI的存
4、在与甲亢的活动的存在与甲亢的活动性及其复发均明显相关，但引起这种自身免疫反应的因素性及其复发均明显相关，但引起这种自身免疫反应的因素还不清楚。还不清楚。OlpeOlpe认为患者体内有免疫调节缺陷，抑制认为患者体内有免疫调节缺陷，抑制T T淋淋巴细胞的功能丧失，使辅助巴细胞的功能丧失，使辅助T T淋巴细胞不受抑制而自由的淋巴细胞不受抑制而自由的刺激淋巴细胞生成免疫球蛋白，直接作用于甲状腺。球蛋刺激淋巴细胞生成免疫球蛋白，直接作用于甲状腺。球蛋白中的白中的TSITSI刺激甲状腺使甲状腺功能增强。刺激甲状腺使甲状腺功能增强。KrissKriss认为，认为，GravesGraves病的浸润性突眼是由于
5、眼眶肌肉内沉积甲状腺球蛋病的浸润性突眼是由于眼眶肌肉内沉积甲状腺球蛋白抗甲状腺球蛋白免疫复合物，引起的免疫复合物炎症反白抗甲状腺球蛋白免疫复合物，引起的免疫复合物炎症反应；另一种假说认为眼肌作为抗原与辅助应；另一种假说认为眼肌作为抗原与辅助T T淋巴细胞之间淋巴细胞之间的相互作用引起自体的免疫反应。甲状腺病人发生皮肤病的相互作用引起自体的免疫反应。甲状腺病人发生皮肤病变的机制尚不清楚，可能也是自身免疫性病变在胫前等部变的机制尚不清楚，可能也是自身免疫性病变在胫前等部位皮肤的体现。位皮肤的体现。是一种自身免疫性疾病 以体液免疫为主 细胞免疫为辅遗传因素：有一定的家族倾向环境因素：感染，应激，药物
6、，创伤特殊治疗特殊治疗 药物治疗放射性131治疗手术治疗药药 物物 治治 疗疗抗甲状腺药物受体阻断剂甲状腺制剂碳酸锂放射性放射性131131I I治疗治疗 作用机制：作用机制：甲状腺选择性摄131131I I，释放射线破坏甲状腺组织，由于射程仅2mm，对周围组织无损害。甲状腺滤泡上皮破坏，T3、T4合成。淋巴细胞浸润手手 术术 治治 疗疗适应症：适应症：甲状腺显著肿大，尤其有压迫症状时。抗甲状腺药物治疗无效或停药复发。甲状腺有实性结节，疑有恶变时。胸骨后甲状腺肿。不能坚持服药，盼望迅速控制者。突眼的治疗突眼的治疗药物治疗：药物治疗：免疫抑制剂：效果不肯定，毒副作用较大，多与糖皮质激素合用增加疗
7、效。糖皮质激素：1.冲击治疗：静脉注射甲基强的松龙。2.强的松：口服维持。生长抑素类物质：如善得定，配合强的松治疗。突眼的治疗突眼的治疗 眶后放疗治疗：眶后放疗治疗：直线加速器治疗，针对浸润和充血，改善突眼效果不明显。手术治疗：手术治疗：威胁视力的严重突眼，可考虑眼眶后壁、上颌窦顶部及筛窦后壁等切除手术。甲甲 亢亢 危危 象象 诱因：诱因：精神刺激、过劳感染术前准备不充分，手术后12天内发生放疗（131I）早期（12周内）个别病人病情自身发展甲甲 亢亢 危危 象象发病机制：发病机制：发病机制不明，较多学者认为与以下因素有关：单位时间内甲状腺激素合成分泌过多。甲状腺手术时挤压甲状腺，使甲状腺素释
8、放过多。肾上腺皮质功能减退：甲亢患者糖皮质激素代谢加速，肾上腺皮质负担过重，日久，其功能低下，甚至衰竭。用糖皮质激素治疗有效，故推测甲亢危象的发生与肾上腺皮质功能减退有关。甲甲 亢亢 危危 象象 临床表现：临床表现：发热：多数患者有高热、超高热(39C)、皮肤湿润发红、多汗。心血管症状：心动过速是所有甲亢病人必有的表现，心率一般在120140次/min以上，心律失常（室上速、房扑、房颤等多见）重者可发生心衰、休克。甲甲 亢亢 危危 象象临床表现：临床表现：神经精神症状：烦躁不安、焦虑、恐惧感、幻觉、振颤，严重者谵妄、惊厥、昏迷，且有恶病质表现。胃肠道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、多汗甚至脱
9、水。有的伴有黄疸及肝功能异常。甲甲 亢亢 危危 象象实验室检查：实验室检查：血清T3、T4增高，少数病例T3、T4不高，但FT3、FT4升高更有意义。有的病人有肝功能异常。但是与无危象的甲亢之间没有明确的界线。甲甲 亢亢 危危 象象 治疗：治疗：吸氧：视病情而定。镇静剂的应用：地西泮10mg静脉注射，或苯巴比妥0.1mg肌肉注射，或10%水合氯醛1015ml，保留灌肠，以上三种药可交替使用。积极物理降温：冰袋、乙醇溶液擦浴、冷生理盐水保留灌肠。甲甲 亢亢 危危 象象 治疗：治疗：纠正水电解质紊乱：5%葡萄糖生理盐水，24h内可输入20003000ml，以及适当补钾。快速抑制T3、T4合成：丙基
10、硫氧嘧啶，首剂600mg口服，以后200mg，q8h或甲巯咪唑（他巴唑，Tabazol）首剂60mg口服，以后每次20mg，3次/d。待危象消除改用常规剂量。甲甲 亢亢 危危 象象 治疗：治疗：阻止甲状腺激素的释放：服用上述抗甲亢药后12h，用复方碘溶液首剂3060滴，以后510滴，3次/d，或用碘化钠0.51.0g加入5%葡萄糖盐水5001000ml中，静脉滴注1224h，病情好转，危象消除即停用。甲甲 亢亢 危危 象象 治疗：治疗：降低周围组织对甲状腺素反应：可用肾上腺素能受体阻滞剂，如普萘洛尔（心得安）2030mg，q8h或美多心安50100mg，q8h。危象消除后改成常规维持量。第三节
11、分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析书法大家启功自传赏析中中学学生生，副副教教授授。博博不不精精，专专不不透透。名名虽虽扬扬，实实不不够够。高高不不成成，低低不不就就。瘫瘫偏偏左左，派派曾曾右右。面面微微圆圆，皮皮欠欠厚厚。妻妻已已亡亡，并并无无后后。丧丧犹犹新新，病病照照旧旧。六六十十六六，非非不不寿寿。八八宝宝山山，渐渐相相凑凑。计计平平生生，谥谥曰曰陋陋。身身与与名名，一起臭。一起臭。【赏赏析析】寓寓幽幽默默于于“三三字字经经”，名名利利淡淡薄薄，人人生生洒洒脱脱，真乃大师心态。真乃大师心态。1.1.实实用用类类文文本本都都有有其其鲜鲜明明的的文文体体特特征征，传传记记的的
12、文文体体特特征征体体现现为为作作品品的的真真实实性性和和生生动动性性。传传记记的的表表现现手手法法主主要要有有以以下下几几个个方方面面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.2.在在实实际际考考查查中中，对对传传记记中中段段落落作作用用、细细节节描描写写、人人物物陪陪衬衬以以及及环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.3.考考生生复复习习时时要要善善于于借借鉴鉴小小说说和和散散文文的的知知识识和和经经验验，同同时时抓抓住住传传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。记的主旨、
13、构思以及语言特征来解答问题。传传记记的的文文体体特特点点是是真真实实性性和和文文学学性性。其其中中，真真实实性性是是传传记记的的第第一一特特征征，写写作作时时不不允允许许任任意意虚虚构构。但但传传记记不不同同于于一一般般的的枯枯燥燥的的历历史史记记录录，它它具具有有文文学学性性，它它通通过过作作者者的的选选择择、剪剪辑辑、组组接接，倾倾注注了了爱爱憎憎的的情情感感；它它需需要要用用艺艺术术的的手手法法加加以以表表现现，以以达达到传神的目的。到传神的目的。考点一分析文体特征考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面一、选材方面1.1.人物的时代性和
14、代表性。传记里的人物都是某时代某领域较人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较 突出的人物。突出的人物。2.2.选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主 的的繁繁杂杂经经历历中中选选取取典典型型的的事事例例，来来表表现现传传主主的的人人格格特特点点，有有 较强的说服力。较强的说服力。3.3.传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。知能构建知能构建 二、组材方面二、组材方面1.1.从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，从时序角度思考。通过抓时间词语，
15、可以迅速理清文章脉络，把握人物的生活经历及思想演变过程。把握人物的生活经历及思想演变过程。2.2.从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，与与主主题题特特别别密密切切的的材材料料，是是主主要要内内容容，则则需需浓浓墨墨重重彩彩地地渲渲染，染，要要详详细细写写；与与主主题题关关系系不不很很密密切切的的材材料料，是是次次要要内内容容，则则轻轻 描淡写，甚至一笔带过。描淡写，甚至一笔带过。三、句段作用和标题效果三、句段作用和标题效果类别类别作用或效果作用或效果开头段开头段内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。内容：开篇点题，
16、渲染气氛，奠定基调，表明情感。结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋下伏笔；与结尾呼应。下伏笔；与结尾呼应。中间段中间段内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结尾段结尾段内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思考。考。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。标题标题突出了叙述评议的对象。突出了叙述评议的对象。设置悬念，激发读者的阅读兴趣。设置悬念，激发读者的阅读兴趣。表现表现了传主的精神或品质。了传主的精神或品质。点明了主旨，表达了作者的情感。点明了主旨，表达了作者的情感。运用修辞，运用
