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1、 肾肾 功功 能能 衰衰 竭竭 RENAL INSUFFICIENCY 肾脏功能肾脏功能1、泌尿功能：泌尿功能：排出代谢废物排出代谢废物2 2、维持水、电解质和酸碱平衡、维持水、电解质和酸碱平衡3、内分泌功能：内分泌功能：分泌肾素、前列腺素、分泌肾素、前列腺素、红细胞生成素、红细胞生成素、1 1，25-25-二羟维生素二羟维生素D3D3等等 物质。物质。概念概念任何缘由引起肾脏泌尿功能障碍，使代任何缘由引起肾脏泌尿功能障碍，使代 谢废物及毒性物质不能排出体外，以致谢废物及毒性物质不能排出体外，以致 产生水、电解质和酸碱平衡紊乱并伴有产生水、电解质和酸碱平衡紊乱并伴有 肾脏内分泌功能障碍的综合症
2、。肾脏内分泌功能障碍的综合症。分急性和慢性，但都以尿毒症告终。分急性和慢性，但都以尿毒症告终。第一节第一节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭一、定义一、定义 是各种缘由引起肾脏泌尿功能在短期是各种缘由引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，以致不能维持机体内环境恒内急剧降低，以致不能维持机体内环境恒定，从而引起水、电解质、酸碱平衡紊乱定，从而引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合症。及代谢废物蓄积的综合症。二、病因和分类二、病因和分类肾前因素肾前因素 肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性因素 肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后因素 肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾
3、功能衰竭肾前因素肾前因素有效循环血量削减有效循环血量削减心输出量下降心输出量下降肾血管收缩肾血管收缩肾灌流不足肾灌流不足GFR肾性因素肾性因素广泛性肾小球损伤广泛性肾小球损伤急性肾小管坏死：肾缺血、肾毒物急性肾小管坏死：肾缺血、肾毒物肾间质疾患肾间质疾患肾后性因素肾后性因素见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻。见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻。三、发病机制三、发病机制少尿的发生气制的关键环节是肾小球滤少尿的发生气制的关键环节是肾小球滤过率（过率（GFRGFR）下降。下降。GFR：单位时间内两肾生成超滤：单位时间内两肾生成超滤液的量。（液的量。（125ml/min，180L/day）GFR超滤系数超滤系
4、数KF 有效滤过压有效滤过压 KF对水的通透性对水的通透性滤膜面积滤膜面积有效滤过压肾小球毛细血管压有效滤过压肾小球毛细血管压(囊内压毛细血管血浆胶体渗透压囊内压毛细血管血浆胶体渗透压)（一）肾缺血的损伤作用（一）肾缺血的损伤作用目前认为肾缺血是目前认为肾缺血是ARFARF初期的主要发病机理初期的主要发病机理1 1、肾灌注压下降、肾灌注压下降 BP 80BP 80160 mmHg160 mmHg肾血管舒张或收缩肾血管舒张或收缩肾血流自身调节肾血流自身调节 GFRGFR不变不变BP80 mmHgBP1.020500350尿钠尿钠mmol/Lmmol/L40尿尿/血肌酐比血肌酐比40:1 28.6
5、 28.6mmol/Lmmol/L，相相当于当于 4040mg/dlmg/dl），），称为氮质血症。称为氮质血症。（1）血浆尿素氮（血浆尿素氮（BUN）（2）血浆肌酐：内生肌酐清除率可反映肾小球）血浆肌酐：内生肌酐清除率可反映肾小球滤过率和仍具功能的肾单位的数目。滤过率和仍具功能的肾单位的数目。尿中肌酐浓度尿中肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量 血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度 （3 3）血浆尿酸氮：）血浆尿酸氮：肌酐清除率肌酐清除率 =2.2.酸中毒酸中毒早、中期：肾小管上皮细胞泌氨、早、中期：肾小管上皮细胞泌氨、泌泌H+削减削减NaHCO3重吸重吸 收削减，高氯血性代谢收削减，高氯血性代谢 性酸中毒。性
6、酸中毒。肾小球滤过率低于肾小球滤过率低于20%时，非挥发性酸时，非挥发性酸 性代谢产物排泄障碍，发生性代谢产物排泄障碍，发生 AG增大型代增大型代 谢性酸中毒，血谢性酸中毒，血 氯降低。氯降低。3.电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱（1）水代谢障碍）水代谢障碍 水潴留（水摄入增加）水潴留（水摄入增加）脱水（限制水的摄入）脱水（限制水的摄入）（2）钠代谢障碍）钠代谢障碍 “失盐性肾失盐性肾”，尿钠含量高。，尿钠含量高。机制：机制：健存肾单位原尿流速加快，重汲取健存肾单位原尿流速加快，重汲取 。尿中溶质尿中溶质 ，渗透性利尿。，渗透性利尿。甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重汲取。甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的
7、重汲取。（3）钾代谢障碍）钾代谢障碍CRI肾排钾与尿量亲密相关肾排钾与尿量亲密相关若尿量不削减若尿量不削减,血钾可维持正常血钾可维持正常但肾对血钾的调节功能大大降低但肾对血钾的调节功能大大降低,易易消灭高钾消灭高钾,低钾低钾晚期发生高钾血症晚期发生高钾血症（4）钙磷代谢特别）钙磷代谢特别高血磷高血磷低血钙低血钙高血磷：高血磷：GFR低血钙：高血磷低血钙：高血磷（磷酸钙，降钙素）（磷酸钙，降钙素）VitD3代谢障碍代谢障碍 毒性物质使肠道汲取障碍毒性物质使肠道汲取障碍GFR高血磷高血磷低血钙低血钙PTH肾排磷增加肾排磷增加血磷正常血磷正常骨磷释放增加骨磷释放增加溶骨作用增加溶骨作用增加高血磷的发
8、生机制高血磷的发生机制（三）、其他病理生理变化（三）、其他病理生理变化 1、肾性高血压、肾性高血压 2、肾性贫血、肾性贫血 3、肾性骨营养不良、肾性骨营养不良肾性高血压肾性高血压(renal hypertension)(renal hypertension)肾脏疾病肾脏疾病肾血流减少肾血流减少肾素肾素血管紧张素血管紧张素外周阻力增加外周阻力增加高血压高血压钠水排出减少钠水排出减少钠水潴留钠水潴留血容量增加血容量增加心输出量增加心输出量增加GFR降低降低肾实质破坏肾实质破坏肾髓质肾髓质PGA2 E2减少减少（-）（-）2.2.肾性贫血（肾性贫血（Renal anemiaRenal anemia）
9、97%的慢性肾功能不全患者常伴有贫血。的慢性肾功能不全患者常伴有贫血。肾性贫血的发生气制：肾性贫血的发生气制：1、促红细胞生成素削减、促红细胞生成素削减 2、血液中的毒性物质抑制造血或引起溶血、血液中的毒性物质抑制造血或引起溶血 3、红细胞破坏速度加快、红细胞破坏速度加快 4、出血、出血 出血倾向出血倾向 17%20%17%20%目前多数学者认为是由于目前多数学者认为是由于血小板质的变化血小板质的变化而非数量削减而非数量削减引起，如血小板粘附和聚集引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放削减等。功能下降、血小板第三因子释放削减等。肾性骨病肾性骨病酸中毒酸中毒骨质脱钙骨质脱钙肾脏疾病
10、肾脏疾病GFR降低降低肾排磷减少肾排磷减少高磷血症高磷血症PTH分泌分泌骨盐溶解骨盐溶解肾性骨营养不良肾性骨营养不良低钙血症低钙血症肠吸收肠吸收钙减少钙减少1.25-(OH)2VitD3骨质钙化障碍骨质钙化障碍四、防治原则四、防治原则 总体上应强调早防早治的基本原则，加强早、中期总体上应强调早防早治的基本原则，加强早、中期慢性肾衰竭的治疗和预防措施，削减和防止慢性肾慢性肾衰竭的治疗和预防措施，削减和防止慢性肾衰病人向尿毒症的进展。衰病人向尿毒症的进展。1.1.治疗原发病治疗原发病 准时诊断和治疗引起准时诊断和治疗引起CRI的原发病是延缓的原发病是延缓CRF进进展的关键。展的关键。2.2.防止加
11、重肾负荷的因素防止加重肾负荷的因素 掌握高血压；掌握高血压；订正水、电解质和酸碱平衡紊乱。订正水、电解质和酸碱平衡紊乱。3.3.透析疗法透析疗法 4.4.肾移植肾移植第三节第三节 尿毒症尿毒症 Uremia一一、概念：、概念：急、慢性肾功能衰竭进展到最严重急、慢性肾功能衰竭进展到最严重阶段，阶段，内源性毒物在体内潴留，引起一内源性毒物在体内潴留，引起一系列自体中毒症状。系列自体中毒症状。二、发病机制二、发病机制 尿毒症毒素尿毒症毒素的种类和作用的种类和作用 甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTH)PTH)胍类化合物（胍类化合物（guanidine compoundguanidine compound）
12、尿素（尿素（ureaurea）胺类（胺类（aminesamines）中分子毒性物质中分子毒性物质 其它其它 三、机能代谢变化三、机能代谢变化神经系统神经系统：中枢神经系统：中枢神经系统尿毒症性脑病尿毒症性脑病 周围神经病变周围神经病变 机制：毒物引起神经细胞变性；机制：毒物引起神经细胞变性；电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压肾性高血压 消化系统消化系统：食欲不正，厌食，恶心，呕吐或腹泻：食欲不正，厌食，恶心，呕吐或腹泻 机制：产机制：产NHNH3 3增多；增多；胃肠道溃疡胃肠道溃疡 心血管系统心血管系统：充血性心力衰竭和心律紊乱：充血性心力衰竭和心律紊乱 尿毒症性心包炎尿毒症
13、性心包炎 呼吸系统呼吸系统：深大呼吸：深大呼吸 尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎免疫系统免疫系统：细胞免疫特别，体液免疫正常：细胞免疫特别，体液免疫正常 皮肤皮肤：皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色转变，尿素霜：皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色转变，尿素霜 透析疗法透析疗法 hemodialysis(人工肾）人工肾）peritoneal dialysis(腹膜透析）腹膜透析）四、防治四、防治 原发病，对症，透析，肾移植原发病，对症，透析，肾移植肾移植（肾移植（renal transplantation)给肾衰竭的患者衰竭的患者换上能有效工作的上能有效工作的肾脏称称肾移
14、植。移植。1.11.1年尸肾存活率已达年尸肾存活率已达90%90%，5 5年肾存活率达年肾存活率达70%70%；而远期效果仍不甚抱负。而远期效果仍不甚抱负。2.2.移植物慢性病变、感染、肿瘤、心血管疾病等移植物慢性病变、感染、肿瘤、心血管疾病等 影响了长期效果。移植后影响了长期效果。移植后3 36 6个月内的亚临床个月内的亚临床 排斥反应排斥反应 3.3.新型免疫抑制剂：新型免疫抑制剂：rapamycinrapamycin；抗；抗CD25CD25抗体；抗体；FTY-720FTY-720等。等。思思 考考 题题1.急性肾功能衰竭少尿期机体有哪些主要代急性肾功能衰竭少尿期机体有哪些主要代2.谢变化，为什么？谢变化，为什么？2.试述慢性肾功能衰竭时发生多尿的机制。试述慢性肾功能衰竭时发生多尿的机制。3.试述慢性肾功能衰竭时肾性骨营养不良是试述慢性肾功能衰竭时肾性骨营养不良是4.如何发生的？如何发生的？
