手足口病诊断治疗及预防

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1、手足口病诊断治疗及预防手足口病诊断治疗及预防 武汉大学中南医院武汉大学中南医院 邹典定邹典定人类人类肠道病毒（肠道病毒（HEV）属小属小RNA病毒科病毒科 包括包括 柯萨奇病毒（柯萨奇病毒（C0X）ECHO病毒病毒 肠道病毒肠道病毒EV等等能引起手足口病的病毒能引起手足口病的病毒 肠道病毒肠道病毒EV6871（RNA)COX病毒病毒A组组 16、4、5、7、9、10（RNA)COX病毒病毒B组组 2、5、13（RNA)ECHO 13（DNA）引起重症手足口病的病毒主要是肠道病毒引起重症手足口病的病毒主要是肠道病毒EV71和和CoXA16 卫生部统计：卫生部统计：EV71占实验室确诊病例占实验室

2、确诊病例81.59%；死亡病例死亡病例EV71占实验室确占实验室确诊死亡病例的诊死亡病例的96.43%EV71在某些地区手足口病爆发流行中仍为主要流行株在某些地区手足口病爆发流行中仍为主要流行株 较其他肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高；较其他肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高；临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识；临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识；其发病机制仍然不清，影响了救治；其发病机制仍然不清，影响了救治；颠覆了既往对手足口病的认识；颠覆了既往对手足口病的认识；临床医师缺乏新的认识影响了救治，基层医院缺乏必要的救治能力临床医师缺乏新的认识影响了救治，基层医院缺

3、乏必要的救治能力 手足口病的流行态势手足口病的流行态势EV71（enterovirus 71）分子生物学特征分子生物学特征1969年在中枢神经系统感年在中枢神经系统感染婴儿粪便中分离出染婴儿粪便中分离出EV7120面体、面体、2030nm、单股、单股正链正链RNA，约，约7411bp,不不耐强碱耐强碱,56以上可灭活以上可灭活,紫外线可降低活性紫外线可降低活性,甲醛、甲醛、含氯漂白水等可抑制活性含氯漂白水等可抑制活性没有脂质、胞膜，故亲脂没有脂质、胞膜，故亲脂性消毒剂如性消毒剂如酒精对其无杀酒精对其无杀灭作用灭作用手足口病的流行概况手足口病的流行概况肠道病毒71型（EV71）是普通抗原，也是超

4、抗原，呈季节性流行、全年散发病07-08年我国安徽等地重症EV71感染导致少数儿童死亡1998年台湾暴发EV71感染，129106例患手足口病或疱疹性咽峡炎，其中重症405例，78例死亡，91%死亡患儿小于5 岁2000年台湾再次暴发EV71感染，80677人发病，其中重症感染291例，41人死亡2001年发生389例重症感染者，55人死亡 1998年台湾EV71感染流行中，83%死亡原因系脑干脑炎、神经源性肺水肿和出血病情多呈暴发性，大部分于住院后12天内死亡67月月05050808年全国手足口病报告病例周分布年全国手足口病报告病例周分布19981998年台湾病例发病时间分布年台湾病例发病时

5、间分布1969年发现年发现EV71以以来，保加利亚、匈来，保加利亚、匈牙利、澳大利亚、牙利、澳大利亚、日本、马来西亚、日本、马来西亚、新加坡、越南和我新加坡、越南和我国台湾等国家和地国台湾等国家和地区先后发生过该病区先后发生过该病的流行的流行安徽阜阳市安徽阜阳市发病时间分布（发病时间分布（08年）年）4月月7号之后迅速上升，每日报告病例数增加号之后迅速上升，每日报告病例数增加Q中国疾病预防控制中心 0909年国内手足口病疫情介绍年国内手足口病疫情介绍 部分省份手足口病疫情汇总表部分省份手足口病疫情汇总表 （截至（截至0909年年8 8月部分资料缺失，仅供内部月部分资料缺失，仅供内部参考）参考）

6、各省份手足口病重症及死亡病例各省份手足口病重症及死亡病例汇总汇总表（截至表（截至09年年8月部分月部分资资料缺失，料缺失，仅仅供内部参考）供内部参考）地区地区例数例数广西广西贵贵州州河北河北河南河南黑黑龙龙江江江西江西山山东东山西山西安徽安徽湖北湖北总总例数例数330378616856298656620430146601127632474322953重症病例数重症病例数148867135966887479524710死亡数死亡数6*10#1940*11174416#1病原学病原学诊诊断断349289339946184EV71567070%5885.7%69%131*CoXA1616116625

7、%21411.2%33%30其它其它肠肠道病毒道病毒385%663%2.57%23死亡病例病原死亡病例病原学学诊诊断断619111EV71519EV71为为主主1CoXA16其它其它肠肠道病毒道病毒1 注：*苹果县暴发死亡6例；#散发；#暴发流行，死亡8例；*散发为主；*重症均为EV710909年疫情分析年疫情分析问题（1）.患病总例数、重症病例数、死亡人数 高于08年问题（2）.散居发病为主（局部暴发流行、广西 苹果县、山西长治县）问题（3）.个别省份患病数和重症病例及死亡人 数明显高于其他省份问题（4）.发病年龄5岁以下为主问题（5）.发病高峰季节仍在4-7月（死亡病例大 多在高峰季节起始

8、时间段）问题（6）.病原学检查以EV71和CoXA16为主，但 死亡病例以EV71感染者居多2010年面临的严峻形势年面临的严峻形势 截至截至2010年年4月月15日日 发病数22.5万，比去年上升34.3%重症2529例，比去年上升68.4%死亡数132例，比去年上升106%实验室诊断4846例，EV71 2480 例 占50.9%2010年年6月月24日上午卫生部新闻发布会日上午卫生部新闻发布会 至6月22日全国发病数987779例 重症15501例，死亡573例2010年流行特点年流行特点早早 时间早时间早广广 范围广范围广急急 起病急起病急多多 病例数、重症数病例数、重症数 死亡数多死

9、亡数多2010年湖北省的发病数在全国排名第七2010年武汉市和随州市发病数居全省前茅卫生部表示 手足口病已进入了流行期，今后一段时间疫情将进一步上升，防控形势十分严峻流行病学特点流行病学特点传染源传染源传染源：患者、隐性感染者流行期间，患者为主要传染源患者在发病急性期可自咽部、疱疹破溃 处病毒溢出病后数周，患者仍可自粪便中排出病毒易感人群易感人群 人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染发病成人大多已通过隐性感染获得相应抗体手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以3岁年龄组发病率最高每隔23年可流行一次传播途径传播途径 消化道，呼吸道和人群密切接

10、触等传播途径为主病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染门诊交叉感染和器械消毒不严亦是造成传播的原因之一 潜在的流行原因潜在的流行原因 卫生条件较差卫生条件较差 人口密度较大人口密度较大 病毒潜在变异病毒潜在变异 咽峡炎咽峡炎/手足口病手足口病病毒侵袭病毒侵袭 脑脊髓炎脑脊髓炎神神经经源性反源性反应应 肺、心损害肺、心损害死亡或后遗症死亡或后遗症康复康复病理生理变化 EV71感染发病机制感染发病机制EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经

11、过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热 临床表现临床表现潜伏期潜伏期 多为2-10天，平均3-5天（一）普通病例表现（一）普通病例表现 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少 可伴咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，多在一周内痊愈，预后良好，部分病例皮疹表现不典型，如：单一

12、部位或仅表现为斑丘疹（二）重症病例表现（二）重症病例表现少数病例（尤其是小于3岁者）病程进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓膜炎、肺水肿、循环衰竭等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。1神经系统：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性驰缓性麻痹；惊厥查体：脑膜刺激症、腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性2.呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫液（痰）肺部可闻及痰鸣音或湿罗音3循环系统：面色苍灰，皮肤花纹，四肢发凉，指（趾）发绀

13、；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，血压升高或下降根据重症根据重症EV71EV71感染病例表现感染病例表现分期分期 第一期：手足口病期第一期：手足口病期 持续约数天，大多数病人可自然痊愈，无后遗症 高危人群可能向后期发展 第二期：神经系统受累期第二期：神经系统受累期持续约数天，包括易惊、肌体抖动、无力，可能呕吐、嗜睡、抽搐神经症状恶化：垂直眼震顫、斜視，此期间脑血流可能变差，造成缺氧缺血性脑病，脑脊液可能有异常，到此仍可能自然痊愈，或许有后遗症 第三期：心肺功能衰竭期第三期：心肺功能衰竭期 高血压高血压肺水肿出血肺水肿出血自主神经失调自主神经失调 持续约数

14、小時至1天左右，血压上升为最早征兆 高热、心动过速150-200次/min、出冷汗、心力衰 竭呼吸急促、肺水肿、肺出血、低氧血症 高血糖11mmol/L 神经症状持续恶化，昏迷加重，四肢无力，持续約27天 心率降低，血压下降，肺水肿出血好转，但仍需呼吸器，自主呼吸能力差，血糖正常 第四期：恢复期第四期：恢复期 心肺功能、意识逐渐恢复，可能有严重后 遗症 自主呼吸、吞咽功能不正常，仍可能反复发生肺炎神经原性肺水肿临床表现早期表现（非特异性）早期表现（非特异性）心率增快血压升高呼吸急促胸部X线：常无异常发现或仅有双肺纹理增粗、模糊神经原性肺水肿临床表现晚期表现晚期表现皮肤苍白、湿冷濒死感双肺湿罗音

15、、粉红色泡沫痰严重低氧血症胸部X线：双肺大片浸润影此期病死率 极高提醒注意提醒注意 急性呼吸道感染是EV71、CoXA16感染的常见临床症状，在澳大利亚、加拿大和中国台湾的EV71 流行中都有报道，包括一些常见呼吸道疾病，如咽炎、哮喘、细支气管炎和肺炎，发病年龄一般为13 岁二、实验室检查二、实验室检查1.末梢血白细胞末梢血白细胞一般病例白细胞计数正常或降低，重症白细胞可明显升高2.血生化检查血生化检查轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症cTnI、血糖升高，乳酸水平升高。CRP一般不升高 3.脑脊液检查脑脊液检查神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，

16、蛋白正常或轻度增多，糖、氯化物正常4.病原学检查病原学检查CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高5.血清学检查血清学检查急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高 6.血气分析血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒三、物理学检查三、物理学检查1.胸片：胸片：双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著 2.磁共振：磁共振：神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主3.脑电图：脑电图：可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波4.心电图：心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变诊断标准诊断标准（一）临床诊断病例（一）临床诊断病例 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病（二）确诊病例（二）确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确