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1、糖尿病足的全身及局部治疗策略中山医科大学附属第一医院内分泌科进修生翁光明糖尿病足的概念是指因糖尿病血管病变,神经病变.感染等因素,导致糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病变。糖尿病的流性病学据文献报道，在所有住院的糖尿病病人人中，糖尿病足占47%，在美国和英国糖尿病患者住院的首位原因是足溃疡和感染。在非创伤性截肢中的一半是由糖尿病引起的。解剖生理特点足是离人体心脏最远的地方，最易发生病变的部位是膝盖以下部位，为这些部位提供血液供应的是小动脉，即胫前动脉，胫后动脉和腓动脉，它们的分支以及微小动脉。糖尿病外周血管病变主要累及小动脉和微小动脉，影响足部的血液供应。支配足部的神经包括感觉神经，自主神经和
2、运动神经。痛，温觉是使人遭受的伤害降低到最低的限度，自主神经使汗腺分泌足够的汗液湿润皮肤，防止干裂。运动神经使足内肌功能正常，以保证正常的足部结构，以免产生足底溃疡。因压力作用，足底溃疡多发生在足的外侧。糖尿病足的危险因素（1）足溃疡既往史（2）神经病变症状（足部麻木，触觉或痛觉减退或消失）和（或）缺血性血管病变（运动引起的腓肠肌疼痛或足部发凉），（3）神经病变体征（足部发热，皮肤无汗，肌肉萎缩，鹰爪样趾，压力点的皮肤增厚）和（或）周围血管病变的体征（足部发凉，皮肤发亮变薄，脉搏消失和皮下组织萎缩），（4）糖尿病的其他慢行并发症（严重肾功能衰竭或肾移植，明显的视网膜病变。（5）神经病变和血管病
3、变并不严重，而存在严重的足畸形。（6）其他的危险因素（视力下降，膝，髋，脊柱关节病变，靴袜不合适。糖尿病足的发病机制（1）神经病变 60%-70%的糖尿病病人有神经病变，感觉神经病变，自主神经病变，运动神经病变常常存在。（2）血管病变 糖尿病病人外周血管动脉硬化的发生率很高，血管栓塞可因其糖尿病病人足的溃疡和坏疽。（3）免疫障碍 糖尿病病人白细胞功能障碍，易于感染。高血糖的毒性及酮症又进一步损害病人的免疫功能。（4）其他 糖尿病病人成纤维细胞和基底层缺乏IGF-1，因而使伤口延迟愈合。糖尿病足的形成和转归糖尿病糖尿病血管病变糖尿病神经病变运动神经病变自主神经病变微血管病变感觉神经病变关节活动受
4、限体位调整和协调能力降低对疼痛的感觉和本位感觉不敏感出汗减少血流调节障碍外周大血管病变缺血坏疽感染足部溃疡截肢皮肤干燥出现裂纹创伤足部畸形局部受压聠眂和骨刺形成鞋,袜穿着不当,预防和治疗不当糖尿病足病变的分类和分级(1)Wagner分级 0级:有发生足溃疡因素存在,但无溃疡.1级:皮肤表面溃疡,无感染.2级:较深的溃疡常和并存组织炎,无脓肿和 骨的感染 3级:深部感染,伴有骨组织病变或感染 4级:局限性坏疽(趾,足跟或前足背)5级:全足坏疽.(2)其他分类:神经性溃疡,神经-缺血性溃疡,单纯.缺血性溃疡.糖尿病足的临床表现以神经病病变为主的糖尿病足的临床特征:(1)感觉缺损程度与病变程度不成比
5、例,(2)胶质层增厚,皲裂和溃疡形成,特别是足底溃疡的行成;(3)足内肌肉萎缩,足和趾变形;(4)足部的触觉,痛觉和震动感消失或减退,腱反射消失;(5)足部湿温,可出现静脉充血和水肿;(6)足背动脉搏动存在,无足部缺血的临床表现.以外周小动脉病变为主的糖尿病足的临床征 (1)病变局部疼痛明显,为黑色干性坏疽,病变可局限足趾或足跟,可伴有广泛浅表感染;(2)足温低,当足抬高时可出现足部苍白,受压部位可出现青紫;(3)足部萎缩消瘦,趾甲增厚,汗毛稀少;(4)外周动脉搏动减退,消失;外周静脉充盈缓慢,常15秒;(6)可出现其它缺血性病变的临床症状;(7)感觉神经和腱反射轻度减弱或正常.糖尿病足的诊断
6、 病史体查(1)神经系统检查:触觉:尼龙丝检查法,一般 测定10个点,患者仅感觉到8个点或不足 8个点,则视为异常.温度觉:如红外线皮肤温度测定仪.(2)外周血管检查 触诊足背动脉或胫后动脉的搏动,动脉搏动消失,则提示有大血管的病变.踝动脉-肱动脉的血压比值(ABI):可反映下肢动脉闭塞情况,正常值为1.0-1.4,0.9为轻度缺血,0.5-0.7为中度缺血,0.5为重度缺血.肢体血管彩色多普勒检查:可了解动脉血管结构和功能.血管造影可以用于了解下肢血管闭塞程度和部位,可为截肢平面或血管旁路手术提供依据.(3)糖尿病足溃疡合并感染的检查 局部检查:包括红肿,疼痛和触痛,但这些体征可以不明显甚至
7、缺乏(尤其是神经病变性足溃疡).应注意脓性分泌物,捻发音,深部窦道,及骨髓炎.特殊检查:x线平片,111In标记的白细胞扫描能发现早期感染,磁共振骨检查亦较敏感.(4)charcot关节病的检查 夏科关节是典型的神经病变性糖尿病足畸形,作x线检查,可以发现骨折迹象,出现足弓塌陷,关节畸形.糖尿病足治疗策略一 足部的护理 每天用温水洗脚,按摸,注意不要烫伤.勤修指甲,厚茧,鸡眼,注意不要损伤皮肤 糖尿病病人应穿软底靴,有足部溃疡病史,应每年检查一次,如有并发症,应每季度检查一次,如有足部溃疡,应立即治疗.二 内科治疗(1)全身治疗控制高血糖 溃疡面大,感染严重者,改用胰岛素 营养不良,低蛋白质血
8、症,应支持疗法(血浆,白蛋白,氨基酸)(2)改善足部循环功能 扩血管,活血化淤等药:前列腺素E1(PGE1);低分子右旋糖酐;山莨菪碱(654-2)(注意:尿潴留,青光眼);亦可以用速避凝;安步乐克;培达等 (3)营养神经,改善神经功能 B簇维生素(弥可保);神经生长因子(4)抗生素的使用:以金黄色葡萄球菌最常见,其次是厌氧菌.在糖尿病足感染中使用抗生素的基本原则是:治疗开始阶段,在药敏前,可使用广谱抗生素.对于轻,中度感染,既往未曾用过抗生素的门诊病人可使用口服阿莫西林,克拉维酸等;对于无威胁性的肢体感染,但需住院治疗的病人可静滴氧氟沙星或氨苄青霉素治疗;对于威胁肢体的感染可用氨苄西林加舒巴
9、坦(或泰能),并可加用抗厌氧菌的药物.在病原菌明确之后,抗生素的使用应改为敏感抗生素治疗.累及骨的感染,疗程长.(5)高压氧的治疗 适合 严重的厌氧菌感染,下肢血管闭塞,有缺氧,血乳酸水平升高的患者;Wagner分级中：3，4级或较严重，不易愈合的2级溃疡。(6)中药治疗 活血祛淤，局部生肌等治疗有一定的疗效。(7)局部治疗 广泛清创：手术清创，机械清创，酶清 创，敷料清创。局部外用药：胰岛素敷料，抗生素（庆大霉素），中药，生长因子（重组人血小板衍化生长因子-BB，重组粒细胞集落刺激因子.(8)神经性糖尿病足溃疡的治疗 90%的神经性溃疡可以通过药物和支持治疗而愈合.神经-缺血性溃疡通常没有大
10、量渗出,因此不宜选用吸收性很强的敷料.如合并感染,渗出较多时,敷料选择错误可以使创面泡软,病情恶化,引起严重的后果.所以,针对不同的溃疡选用敷料,至关重要.(9)缺血性糖尿病足的处理 尽管神经病变和感染也起着作用,但这些病变主要是由于动脉闭塞和组织缺血所致,若缺血严重者,应行血管置换,血管成行或血管旁路术,小的趾端坏疽在控制感染后,可自行脱落,坏疽广泛者,应果断截肢.三.外科治疗(1)两阶段清创和延期缝合 适合于非手术治疗失败的顽固性溃疡或有明显骨髓炎和深部感染的患者.第一阶段:彻底清创溃疡及溃疡下骨性突出物.第二阶段:在4-8天后再次清创,用新鲜组织闭合伤口.(2)限制性前足骨切除术 神经性
11、溃疡常发生于前足,当并发骨髓炎时，可限制性切除前足骨的感染部分,理由是:A 骨髓炎时伴有死骨，该方法有利于增强药物的渗透性；B 防止骨髓炎的扩散；C 使病人能保持较佳的足外形和功能。（3）重建术 包括受损关节的复位及融合术，但对于有坏疽或感染未控制者不能采用。术后约需5个月的时间达到固定，此期间患肢一定要避免负重，术后要加强一般治疗和支持治疗。（4）皮肤移植 对于全层皮肤缺损较大的溃疡，可考虑皮肤移植，要求伤口无坏死组织及感染，无暴露的肌腱，骨或关节，无不可清除的窦道。移植皮肤可选来自新生儿皮肤的成纤维细胞（经过特殊培养），有助于溃疡愈合。（5）其他 对于管腔闭塞大于50%的患者可用血管重建或
12、置换等方法提高或恢复肢体的血液灌注指数。血管重建主要有经皮腔气囊血管成形术（PTA）和分流术（BGP）。谢谢!Magnetic Resonance Imaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史l1946发现磁共振现象BlochPurcelll1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadianl1973做出两个充水试管MR图像Lauterburl1974活鼠的MR图像Lauterbur等l1976 人体胸部的MR图像 Damadianl1977初期的全身MR图像Mallardl1980磁共振装置商品化l19890.15T永磁商用磁共振设备中国安科l2003诺贝尔奖金LauterburM
13、ansfierd时间MR成 像 基 本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施
14、加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程1.纵向弛豫（T1弛豫）：M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H低能态1H自旋晶格弛豫、热弛豫吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：MZ恢复到M0的2/3所需的时间T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MMXYXY与SlT1加权成像、T2加权成
15、像l所谓的加权就是“突出”的意思lT1加权成像（T1WI）-突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别lT2加权成像（T2WI）-突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多l如何观看MR图像：l首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。l正常或异常的所在部位-即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。l绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正
16、常组织不会混淆。l一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术磁共振成像技术图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件RF=B02.梯度磁场Z（GZ）GZB0不同频率的RF特定层面1H激励、共振3.层厚的影响因素RF的带宽GZ的强度层厚二体素信号的确定1、频率编码2、相位编码M0-GZ、RF相应层面MXY-GY沿Y方向1H有不同各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后GX沿X方向1H有不同沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）三空间定位及傅立叶转换GZ-某一层面产生MXYGX-MXY旋进频率不同GY-MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）某一层面不同的体素，有不同频率、相位MRS（FID）第三节、磁共振检查技术第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE.梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TET1W长TR长TET2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振
