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1、一例非淋巴细胞白血病患者的药学监护疾病简介疾病简介病例分析病例分析治疗小结治疗小结白血病（白血病（Leukemia）：）：是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。白血病细胞失去分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。白血病细胞失去分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中大量增生积聚，并浸润其他组织及器在骨髓和其他造血组织中大量增生积聚，并浸润其他组织及器官，使正常造血受抑制。官，使正常造血受抑制。流行病学：流行病学：在恶性肿瘤所致死亡率中，白血病居男性第在恶性肿瘤所致死亡率中，白血病居男性第6位和位和女性第女性第8位。但在儿童和位。但在儿童
2、和35岁以下成人中居第岁以下成人中居第1位。位。病因和发病机制：病因和发病机制：病毒、电离辐射、化学因素、遗传因素、其病毒、电离辐射、化学因素、遗传因素、其他血液病转化他血液病转化治疗：治疗：先分型，再化疗。根据个体情况进行诱导缓解与维持治先分型，再化疗。根据个体情况进行诱导缓解与维持治疗。疗。临床表现贫血贫血组织器官浸润组织器官浸润出血出血发热发热临临现现表表床床分类依据白血病细胞成熟程度及自然病程依据白血病细胞成熟程度及自然病程急性白血病（急性白血病（AL）慢性白血病慢性白血病（CL）急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病(ALL)慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病(CLL)急性非淋巴细胞
3、白血病急性非淋巴细胞白血病(ANLL)(急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病,AML)慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病(CGL)(慢性髓细胞白血病，慢性髓细胞白血病，CML)其他：其他：HCL、幼淋巴细胞白血病、幼淋巴细胞白血病根据主要受累的细胞系列根据主要受累的细胞系列M1:M1:M1:M1:急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型 M2:M2:M2:M2:急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型 (M2a,M2b)(M2a,M2b)(M2a,M2b)(M2a,M2b)M3:M
4、3:M3:M3:急性多颗粒型早幼粒细胞白血病急性多颗粒型早幼粒细胞白血病急性多颗粒型早幼粒细胞白血病急性多颗粒型早幼粒细胞白血病 M4:M4:M4:M4:急性粒急性粒急性粒急性粒-单核细胞白血病单核细胞白血病单核细胞白血病单核细胞白血病M5:M5:M5:M5:急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病 M6:M6:M6:M6:急性红白血病急性红白血病急性红白血病急性红白血病 M7:M7:M7:M7:急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病 AML（髓细胞）（髓细胞）根据增殖分化过程中发生病变的细胞不同，根据增殖分化过程中发生病变的细
5、胞不同，FAB分型又分为分型又分为M1M7等亚型。等亚型。呼吸困难、血压下降、心动过速、呼吸困难、血压下降、心动过速、荨麻疹、药疹、剥脱性皮炎荨麻疹、药疹、剥脱性皮炎 口腔粘膜炎或溃疡、食管炎、出血口腔粘膜炎或溃疡、食管炎、出血性膀胱炎性膀胱炎 末梢和中枢神经毒性末梢和中枢神经毒性 间质性肺炎、肺纤维化间质性肺炎、肺纤维化 心肌损害、心律失常、心功能异常心肌损害、心律失常、心功能异常 肝、肾功能不同程度损害肝、肾功能不同程度损害 恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘便秘 骨髓抑制骨髓抑制骨髓抑制骨髓抑制心肌毒性心肌毒性肺毒性肺毒性神经毒性神经毒性肝、肾毒性肝、肾毒性消化
6、道毒性消化道毒性粘膜损害粘膜损害过敏症状过敏症状白细胞或白细胞或/和中性粒细胞减少、贫血、血和中性粒细胞减少、贫血、血小板减少，导致感染、乏力、出血小板减少，导致感染、乏力、出血补充血细胞，补充血细胞，抗感染抗感染止吐、止泻止吐、止泻保肝、碱化、保肝、碱化、水化水化保护心肌保护心肌吸氧预防；吸氧预防；若发生立即若发生立即停药停药保护神经保护神经对症；特药对症；特药特治特治预防过敏或预防过敏或对症治疗对症治疗基本信息基本信息男，男，4848岁岁 身高身高170 cm 170 cm 体重体重67 kg 67 kg 主诉主诉发现乏力、消瘦发现乏力、消瘦6个月个月现病史现病史 患者缘于患者缘于2014
7、年年5月无明显诱因出现乏力、体重明显减轻约月无明显诱因出现乏力、体重明显减轻约15kg，为明确诊断入住我院中医科，入科后化验检查发现，为明确诊断入住我院中医科，入科后化验检查发现白细胞白细胞 31.8109/L；中性粒；中性粒细胞百分比细胞百分比 16.0%；淋巴细胞百分比；淋巴细胞百分比 14.0%；单核细胞百分比；单核细胞百分比 0.0%；早幼粒早幼粒细胞细胞 7%；中幼粒细胞；中幼粒细胞 7%；晚幼粒细胞；晚幼粒细胞 3%；分类不明细胞；分类不明细胞 53%；血红蛋白；血红蛋白 88g/L；血小板；血小板 65109/L；行；行骨穿及免疫分型骨穿及免疫分型回报：诊断为急性髓系细胞白回报：
8、诊断为急性髓系细胞白血病（血病（AML-M2/M4可能）。可能）。AML1/ETO融合基因融合基因实时定量实时定量PCR检测报告诊断：检测报告诊断：急性急性非淋巴细胞白血病非淋巴细胞白血病M2b型型。于。于2014年年6月月9日、日、7月月25日给予日给予MA方案化疗方案化疗，化疗过，化疗过程顺利，化疗后骨穿检查为缓解骨髓象，末次化疗时间程顺利，化疗后骨穿检查为缓解骨髓象，末次化疗时间2014年年9月月15日，应用日，应用中大中大剂量阿糖胞苷粉针剂量阿糖胞苷粉针 2g 静滴静滴1/12小时，化疗后出现皮疹，应用依巴斯汀片脱敏后皮小时，化疗后出现皮疹，应用依巴斯汀片脱敏后皮疹逐渐消退疹逐渐消退，
9、病情稳定出院，本次出院后生活自理，活动自如，体质逐渐增强，病情稳定出院，本次出院后生活自理，活动自如，体质逐渐增强，饮食睡眠较好，为再次治疗门诊以急性非淋巴细胞白血病为诊断收入院，目前患饮食睡眠较好，为再次治疗门诊以急性非淋巴细胞白血病为诊断收入院，目前患者饮食、睡眠、小便尚可，大便正常，无脓血便及便血，体重增加约者饮食、睡眠、小便尚可，大便正常，无脓血便及便血，体重增加约5kg。既往病史既往病史患银屑病病史患银屑病病史20余年余年；高血压病病史高血压病病史3年，血压最高年，血压最高180/100mmHg，平时口服尼莫地平、阿替洛尔、氢氯噻，平时口服尼莫地平、阿替洛尔、氢氯噻嗪治疗，血压大多控
10、制在嗪治疗，血压大多控制在120-130/80-90mmHg。诊断糖尿。诊断糖尿病病2年余，应用胰岛素治疗，目前血糖尚稳定。否认年余，应用胰岛素治疗，目前血糖尚稳定。否认“冠冠心病心病”等疾病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否等疾病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认手术史，否认外伤史，有输血史，否认食物过敏史，预认手术史，否认外伤史，有输血史，否认食物过敏史，预防接种随当地进行。防接种随当地进行。查体查体入院诊断入院诊断1.1.急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病2.2.高血压病高血压病3 3级级3.3.糖尿病糖尿病2 2型型4.4.银屑病银屑病体温：体温：36.3，脉搏：，脉搏
11、：78 次次/分，呼吸：分，呼吸：16次次/分，血压：分，血压：130/100mmHg治疗目的治疗目的药物药物用法用量用法用量营养心肌营养心肌左卡尼汀注射液左卡尼汀注射液 2g 静滴静滴 1/日日保肝保肝 谷胱甘肽粉针谷胱甘肽粉针 1800mg 静滴静滴 1/日日调节免疫调节免疫胎盘多肽注射液胎盘多肽注射液4ml 静滴静滴 2/日日降压降压硝苯地平控释片硝苯地平控释片30mg 口服口服 1/日日抑酸保胃抑酸保胃雷贝拉唑肠溶片雷贝拉唑肠溶片10mg 口服口服 2/日日初始治疗方案分析初始治疗方案分析入院第入院第3天（化疗第天（化疗第1天）天）2014-11-10检查回报：检查回报：红细胞红细胞
12、3.72 1012/L；血小板；血小板 170 109/L；血红蛋白；血红蛋白 127g/L；白细胞；白细胞 5.9 109/L；血沉；血沉 5mm/h；肝功、肾功、血清乳酸脱氢酶、总蛋白；肝功、肾功、血清乳酸脱氢酶、总蛋白测定、白球比、球蛋白、血清前白蛋白、血清尿酸测定、血离子、血清白蛋白测定正测定、白球比、球蛋白、血清前白蛋白、血清尿酸测定、血离子、血清白蛋白测定正常范围；尿常规正常。骨穿检查结果：急性髓系细胞白血病（常范围；尿常规正常。骨穿检查结果：急性髓系细胞白血病（AML-M2b）-复查。骨复查。骨髓有核细胞增生活跃。髓有核细胞增生活跃。心电图提示窦性心动过速心电图提示窦性心动过速。
13、11治疗目的治疗目的药物药物用法用量用法用量止吐止吐盐酸托烷司琼氯化钠注射液盐酸托烷司琼氯化钠注射液 5mg 静滴静滴 2/日日化疗化疗阿糖胞苷粉针阿糖胞苷粉针 100mg 静滴静滴 2/日日高三尖杉酯碱注射液高三尖杉酯碱注射液2mg 静滴静滴 1/日日碱化尿液碱化尿液碳酸氢钠片碳酸氢钠片1g 口服口服 3/日日通便通便乳果糖口服液乳果糖口服液15ml 口服口服 1/日日监护要点监护要点1.心脏毒性心脏毒性：高三尖杉酯碱注射液高三尖杉酯碱注射液较常见的心脏毒性有较常见的心脏毒性有窦性心动过速窦性心动过速、房性或室、房性或室性期外收缩、及心电图出现性期外收缩、及心电图出现S-T段变化及段变化及T
14、波平坦等心肌缺血表现，极少数患者可波平坦等心肌缺血表现，极少数患者可出现奔马律，程度不一的房室传导阻滞及束支传导阻滞、心房颤动等。出现奔马律，程度不一的房室传导阻滞及束支传导阻滞、心房颤动等。原有心律原有心律失常及各类器质性心血管疾病患者应慎用或不用本品。失常及各类器质性心血管疾病患者应慎用或不用本品。2.皮疹皮疹：（1）个别病人应用）个别病人应用高三尖杉酯碱高三尖杉酯碱注射液注射液可产生脱发、皮疹。可产生脱发、皮疹。（2）阿糖胞苷阿糖胞苷较少见的有口腔炎、食管炎、肝功能异常、发热反应及血栓性静较少见的有口腔炎、食管炎、肝功能异常、发热反应及血栓性静脉炎。阿糖胞苷综合征多出现于用药后脉炎。阿糖
15、胞苷综合征多出现于用药后612小时，有骨痛或肌痛、咽痛、发热、小时，有骨痛或肌痛、咽痛、发热、全身不适、皮疹、眼睛发红等表现。全身不适、皮疹、眼睛发红等表现。入院第入院第6天（化疗第天（化疗第4天）天）患者精神状态较好，饮食正常，全身皮肤出现明显红色患者精神状态较好，饮食正常，全身皮肤出现明显红色皮疹皮疹。13治疗目的治疗目的药物药物用法用量用法用量脱敏脱敏氯雷他定片氯雷他定片 10mg 口服口服 1/日日依巴斯汀片依巴斯汀片10mg 口服口服 1/晚晚入院第入院第10天（停疗第天（停疗第1天）天）观察患者精神状态较好，自诉近日体温正常，全身皮疹明显减少，饮食睡眠较好。观察患者精神状态较好，自
16、诉近日体温正常，全身皮疹明显减少，饮食睡眠较好。查体：体温正常，皮肤可见暗红色皮疹，心肺听诊无异常。复查查体：体温正常，皮肤可见暗红色皮疹，心肺听诊无异常。复查2014-11-17：血血小板小板 108 109/L；平均血红蛋白量；平均血红蛋白量 33.8pg；红细胞红细胞 3.66 1012/L；红细胞压；红细胞压积积 36.3%；嗜酸性粒细胞百分比；嗜酸性粒细胞百分比 7.8%；白细胞白细胞 2.7 109/L；血红蛋白；血红蛋白 124g/L；葡萄糖定量试验；葡萄糖定量试验 8.23mmol/L。停阿糖胞苷粉针、高三尖杉酯碱注射液。停阿糖胞苷粉针、高三尖杉酯碱注射液、碳酸碳酸氢钠片。氢钠片。14治疗目的治疗目的药物药物用法用量用法用量促粒促粒重组人粒细胞刺激因子注射液重组人粒细胞刺激因子注射液150g 静滴静滴 1/日日入院第入院第15天（停疗第天（停疗第6天）天）观察患者精神状态尚可，近日体温正常，饮食睡眠尚好，皮肤皮疹已基本消退。观察患者精神状态尚可，近日体温正常，饮食睡眠尚好，皮肤皮疹已基本消退。查体：体温正常，皮肤粘膜出血倾向不重，可见皮疹基本消退。复查查体：体温正常，皮
