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1、2023年临床执业医师实践技能辅导：肛门指诊肛门指诊是肛门直肠疾病检查方法中最简便、最有效的方法之一。往往通过肛门指诊检查可及早发现肛门直肠的初期病变，据国内记录，有80%的直肠癌就是通过直肠指诊时被发现。因此在临床上对初诊病人及可疑病人都应作直肠指诊检查，决不可忽视这一重要的检查方法，以免延误直肠癌肿等重要疾病的初期诊断及手术时机。“肛指”检查是医生用手指在患者肛门内进行触摸。在肛肠疾病诊治过程中其具有十分重要的作用，多种肛门和直肠疾病可依此确诊;同时也是最经济、最实用的检查方法，具有较强的直观性和可靠性，可为进一步的治疗提供依据。“肛指”检查能对肛门皮肤做痛觉、触觉、温度觉的测测试;肛内触
2、诊，可辅助检查肛瘘的行径、瘘管与肛门直肠环的关系、肛管腔有否狭窄及肛门括约肌的紧张限度;还可以了解毗邻脏器的情况。肛门指诊的常用体位肛门指诊检查不需任何辅助设备。检查时，医生右手戴上消毒手套，食指和病人肛门外部都涂上一些润滑油或凡士林，现常用液体石蜡油。病人体位可以采用以下三种：(1)膝胸式：适于检查男性病人，尤适于做前列腺及精囊的检查，并且也是检查肛门、直肠的较好体位。(2)左侧卧式：合用于检查女病人，男病人亦可采用。(3)仰卧式：有腹腔疾患或不便于改换体位时可用此式，对身体虚弱者尤为合用。肛门指诊应注意什么呢?指诊时应注意拟定肿瘤的大小，占肠壁周径的范围，是否带蒂，肿瘤基底下缘距肛缘的距离
3、，肿瘤浸润状况，所否移动，肿瘤质地等。直肠指诊时可触到质地坚硬、表面凹凸不平的突出肿块，初期可移动，若与膜下层及肌层粘连则不易推动;有时可摸到边沿向外翻的溃疡，质脆，指套上带血迹。晚期可触及狭窄环，严重者手指不能通过狭窄环。女病人应同时行直肠、阴道双合诊检查，明确直肠肿块和阴道的关系。高位直肠癌则需按压下腹部同时直肠指诊检查。肛门指诊易发现癌变据有关资料记录，直肠癌的误诊率为30%，导致误诊的因素是多方面的。直肠癌最容易被误诊为内痔出血、息肉出血、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、直肠炎症等，有70%的病人在确诊为直肠癌以前，曾认为所患的是肠炎与痔疮，这些数据是很惊人的。直肠癌的误诊率如此之高，重要是直
4、肠癌病人警惕性不够，仅限于部分检查结果，或检查到“痔”就不再作进一步检查，对直肠内发生的癌前病变，如息肉、溃疡等未能及时治疗，而发展成癌症。特别要提醒的是，这些疾病中，因没有进行直肠指诊以致漏诊、误诊的不少。误诊的另一个重要因素，即青壮年对便血、大便习惯改变、贫血、食欲不振警惕性不够，青壮年大肠癌往往表现为恶性限度高、病程发展快、区域性淋巴结转移明显等特点，预后不良。直肠指诊是初步诊断、初期发现直肠癌最重要的方法，80%以上的直肠癌均可以在直肠指诊时触及。痔疮与直肠癌最突出的相似症状就是血便，并且往往便的都是新鲜血。特别是直肠息肉和直肠癌初期(晚期肿瘤出血坏死也许有脓血便)，除血便外无其他不适
5、，很容易误认为是痔。肛门指检可检查出什么疾病?1.直肠癌：在肠壁上可摸到高低不平的硬块，其表面可有溃疡，肠腔常狭窄，指套上往往染有脓血和粘液。医考通-国家医学教育网2.直肠息肉：可摸到质软而可推动的肿块，指套上常染有血迹。3.内痔：一般内痔是柔软的，即使摸到也不能分辨其大小和多少，但如有血栓形成，则可摸到光滑的硬结。4.肛瘘：可摸到索状物，有时在肛瘘内口可扪到小硬结或凹陷。5.肛门直肠周边脓肿：骨盆直肠间隙脓肿及直肠后间隙脓肿，在直肠内可摸到压痛性肿块，表面较光滑。其他间隙脓肿可用拇、食指作双指触诊检查，即食指放在直肠内，拇指放在肛周皮肤上，拇、食指触诊，可以发现肛管前深、后深间隙脓肿、坐骨直
6、肠间隙脓肿或肛周脓肿。6、肛乳头瘤：可摸到质地中档而可推动的、长蒂肿物，指套干净。7、肛门周边：皮肤病、皮下包块、炎症、脓肿、外痔、肛瘘瘘管。专家指出，在指诊检查中，医师的食指就是医生的眼睛，可以发现和诊断大多数的肛门疾病。涉及功能性的疾病及器质性的疾病。2023年临床执业医师实践技能辅导：皮肤检查皮肤病变可以是局部病变、也可以是全身疾病在皮肤的反映。皮肤的检查涉及视诊和触诊，检查时注意以下内容：1、颜色颜色与种族有关，也与毛细血管分布、血色素和皮下脂肪厚度有关。检查颜色注意有无苍白、发红、发绀、黄染和色素沉着等。2.湿度与出汗(1)出汗过多，见于甲状腺功能亢进、佝偻病、结核病。(2)无汗：见
7、于维生素A缺少症、黏液性水肿、硬皮病、尿毒症、脱水等。3.弹性皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间液量有关。检查部位常取手背或上臂内侧皮肤，用示指和拇指捏起，正常人于松手后迅速恢复平整;弹性减退时恢复减慢，见于老年人、消耗性疾病和严重脱水患者。医考通-国家医学教育网4.皮疹常见皮疹类型有：斑疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹等。5.出血点和紫癜是皮肤或黏膜下出血的常见体征。直径小于2mm称为瘀点;35mm称为紫癜;大于5mm称为瘀斑;片状出血伴皮肤隆起称为血肿。6.蜘蛛痣是皮肤小动脉束端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，大多分布在上腔静脉引流区域。检查方法是用钝头细物压迫蜘蛛痣中心，其放射状小血管
8、消失。去除压力后义复出现。常见于肝功能明显减退者及妊娠妇女。7.毛发正常人体毛分布差异很大。与种族、年龄、性别有关。8、水肿是由于皮下组织的细胞及组织间隙水分过多所致。分为凹性水肿和非可凹性水肿。根据水肿严重限度分为轻、中、重三度。(1)轻度：眼睑、胫骨前和踝部水肿。用拇指指腹轻压胫骨前皮肤，出现凹陷。(2)中度：全身疏松组织均可见水肿。(3)重度：全身组织严重水肿，皮肤发亮甚至有液体渗出。并有浆膜腔积液。9.其他还需注意检查妊娠纹、紫纹、瘢痕、皮下气肿、皮下结节等。2023年临床执业医师实践技能辅导：开放性伤口开放性伤口的止血包扎的方法：1.绷带包扎法重要用于四肢及手、足部伤口的包扎及敷料、
9、夹板的固定等。涉及：环形包扎法重要用于腕部和颈部;8字形包扎法一用于关节附近的包扎;螺旋形包扎法重要用于上肢和大腿;人字形包扎法一多用于前臂和小腿等。2.三角巾包扎法依据伤口不同部位，采用不同的三角巾包扎方法，常见的有：(1)头顶部伤口：采用帽式包扎法，将三角巾底边折叠约3cm宽，底边正中放在眉间上部，顶尖拉向枕部，底边经耳上向后在枕部交叉并压住顶角，再经耳上绕到额部拉紧打结，顶角向二反折至底边内或用别针固定。医考通-国家医学教育网(2)头顶、面部或枕部伤口：将三角巾顶角打结放在额前，底边中点打结放在枕部，底边两角拉紧包住下颌，再绕至枕骨结节下方打结，称为风帽式包扎法。(3)颜面部较大范围的伤
10、口：采用面具式包扎法，将三角巾顶角打结，放在下颌处，上提底边罩住头面，拉紧两底角至后枕部交叉，再绕至前额部打结，包扎好后根据伤情在眼、鼻、口处剪洞。(4)头、眼、耳处外伤：采用头眼包扎法。三角巾底边打结放在鼻梁上，两底角拉向耳后下，枕后交叉后绕至前额打结，反折顶角向上固定。(5)一侧眼球受伤：采用单眼包扎法。将三角巾折叠成4指宽的带形，将带子的上1/3盖住伤眼，下2/3从耳下至枕部，再经健侧耳上至前额，压住另一端，最后绕经伤耳上，枕部至健侧耳上打结。(6)双眼损伤;采用双眼包扎法。先将带子中部压住一眼，下端从耳后到枕部，经对侧耳上至前额，压住上端，反折上端斜向下压住另一眼，再绕至耳后、枕部，至
11、对侧耳上打结。(7)下颌、耳部、前额或颞部伤口;采用下领带式包扎法。将带巾经双耳或颞部向上，长端绕顶后在颞部与短端交叉，将二端围绕头部，在对侧颞部打结。(8)肩部伤口：可用肩部三角巾包扎法、燕尾式包扎法或衣袖肩部包扎法包扎。燕尾式包扎法：将三角巾折成燕尾式放在伤侧，向后的角稍大于向前的角，两底角在伤侧腋下打结，两燕尾角于颈部交叉，至健侧腋下打结。(9)前臂悬吊带：前臂大悬吊带合用于前臂外伤或骨折，方法：将三角巾平展于胸前，顶角与伤肢肘关节平行，屈曲伤肢，提起三角巾下端，两端在颈后打结，顶尖向胸前外折，用别针固定。前臂小悬吊带合用于锁骨、肱骨骨折、肩关节损伤和上臂伤，方法：将三角巾叠成带状，中央
12、放在伤侧前臂的下1/3，两端在颈后打结，将前臂悬吊于胸前。(10)胸背部伤口：涉及单胸包扎法、胸背部燕尾式包扎法、胸背部双燕尾式包扎法。(11)腹部伤口：涉及腹部兜式包扎法、腹部燕尾式包扎法。(12)臀部伤口：单臀包扎法。需两条三角巾，将一条三角巾盖住伤臀，顶角朝上，底边折成两指宽在大腿根部绕成一周作结;另一三角巾折成带状压住三角巾顶角，围绕腰部一周作结，最后将三角巾顶角折回，用别针固定。(13)四肢肢体包扎法：将三角巾折叠成适当宽度的带状，在伤口部围绕肢体包扎。(14)手(足)部三角巾包扎法：将手或足放在三角巾上，与底边垂直，反折三焦巾顶角至手或足背，底边缠绕打结。3.四头带包扎法重要用于鼻
13、部、下颌、前额及后头部的创伤。4.毛巾、被单、衣服包扎操作方法同前。5.特殊损伤的包扎(1)开放性颅脑损伤：用干净的碗扣在伤口上，或者用敷料或其他的干净布类做成大于伤口的圆环，放在伤口周边，然后包扎，以免包扎时骨折片陷入颅内，同时保护膨出的脑组织。(2)开放性气胸：如胸部外伤伴有气胸，对较小的伤口采用紧密包扎，阻断气体从伤口进出。可先用厚敷料或塑料布覆盖，再用纱布垫或毛巾垫加压包扎。对伤口较大或胸壁缺损较多，可用葫芦形纱布填塞压迫。先用一块双侧凡士林纱布经伤口填塞胸腔内，再在其中心部位填塞千纱布，外加敷料，用胶布粘贴加压固定。(3)肋骨骨折：胸部外伤伴有多发肋骨骨折，可用衣物、枕头等加压包扎伤
14、侧，以遏制胸壁浮动，必要时可将伤员侧卧在伤侧。单根肋骨骨折可用宽胶布固定：用胶布3“4条，每条宽78cm，长度为胸廓周径的2/3，在病人最大呼气末时固定，从健侧肩胛下向前至健侧锁骨中线，上下胶布重叠 23cm.(4)开放性骨折并骨端外露：包扎时外露的骨折端不要还纳，如自行还纳还需特别注明。(5)腹部外伤并内脏脱出：脱出的内脏不能还纳，包扎时屈曲双腿，放松腹肌，将脱出的内脏用大块无菌纱布盖好，再用干净饭碗、木勺等凹形物扣上，或用纱布、布卷、毛巾等做成圆圈状，以保护内脏，再包扎固定。开放性伤口的止血包扎的注意事项：开放性伤口的止血包扎的注意事项是临床医师实践技能考试规定掌握的内容，下面搜集整理了相
15、关内容供大家参考。1.迅速暴露伤口并检查，采用急救措施。2.有条件者应对伤口妥善解决，如清除伤口周边油污，局部消毒等。3.使用止血带必须包在伤口的近心端;局部给予包布或单衣保护皮肤;在上止血带前应抬高患肢23分钟，以增长静脉血向心回流;必须注明每一次上止血带的时间，并每隔4560分钟放松止血带一次，每次放松止血带的时间为35分钟，松开止血带之前应用手压迫动脉干近端;绑止血带松紧要适宜，以出血停止、远端摸不到脉搏搏动为好。4.包扎材料特别是直接覆盖伤口的纱布应严格无菌，没有无菌敷料则尽量应用相对清洁的材料，如干净的毛巾，布类等。5.包扎不能过紧或过松，打结或固定的部位应在肢体的外侧面或前。2023年临床执业医师实践技能辅导：颈椎病的诊断颈椎病在医学上的独立性已得到公认，其发病机理、临床表现以及治疗原则已有了统一的概念及标准。目前通用的颈椎病诊断标准及类型如下：一般原则：临床表现与X线片均符合颈椎病者，可以确诊。具有典型颈椎病临床表现，而X线片上尚未出现异常者，应在排除其它疾患的前提下，诊断为颈椎病。对临床上无主诉及体征，而在X线片
