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1、智能化时代智能化时代EHSEHS管理的持续支持工具管理的持续支持工具傅 贵2023年3月19日 今日头条：傅贵安全科学分享EHSEHS管理的持续支持工具管理的持续支持工具持续支持工具就是事故致因理论，会持续支持EHS管理事故致因理论：描述事故、事故的原因及其相关系的理论。事故致因理论一般用图形来表达，这就是事故致因模型。事故致因模型有60多种。事故致因模型的分类，已经有共识：线性模型:ABC.NAcci多因素模型系统论模型ABCAccident（事故）系统论事故致因理论系统论事故致因理论AcciMap和和STAMP系统论事故致因理论系统论事故致因理论FRAM和和HFACS动态性、非线性24Mo
2、del（第六版）（第六版）系统论事故致因理论系统论事故致因理论事故致因事故致因“2-4”模型（模型（24Model）事故案例事故案例2008年新西兰峡谷徒步事故年新西兰峡谷徒步事故用用AcciMap分析和预防事故分析和预防事故-2008年新西兰峡谷徒步事故年新西兰峡谷徒步事故缺少探险活动相关安全立法缺少户外行业监管/许可机构、活动审核制度不完善审核员未发现活动中的天气变化财政压力、企业文化、未设计好的冒险项目、未签署知情同意书、员工入职培训不到位、低估了峡谷风险、对天气危险认识不足、政策不清晰、员工流动率高、缺少监察系统、允许违反政策、岗位职责不清晰教练缺乏徒步经验、经理休假归来后处理不当、未
3、在传真中检查地图、未查看当天剩余时间的天气预报、教练的盲目自信、经理被审计人员分散了注意力、未能提前识别学生的游泳能力、经理无法取消活动、没有在同意书上签字、教师和学生的比例、活动中心工作人员未能提出问题未能评估风险、徒步活动的举办、徒步活动的参与、活动参与者的游泳能力弱、通讯失败、学生没有意识到严重性、未能在最恰当的时机逃生、活动成员被困在水中礁石上、不充分的自救计划、决定离开礁石、进入水中、将学生绑在一起、抛袋技术不熟练、水中游泳姿势不正确、没有救下被水流冲走的学生天气报告不完整、徒步路线处没有出口、突降大雨、河流水位上升、峡谷内信号不好、收音机无法使用、寒冷的环境用用STAMP分析和预防
4、事故分析和预防事故-2008年新西兰峡谷徒步事故年新西兰峡谷徒步事故用用FRAM分析和预防事故分析和预防事故-2008年新西兰峡谷徒步事故年新西兰峡谷徒步事故用用FRAM分析和预防事故分析和预防事故-2008年新西兰峡谷徒步事故年新西兰峡谷徒步事故功能模块内部影响因素动态特征动态特征描述F1（安全立法机构）F1(O)F2(P)缺少徒步旅行相关立法导致徒步相关的监管机构缺失F2（监管机构）F2（R）:监管人员F2(O)F3(C)监管机构对户外探险中心的财政情况、运营情况、运作方式、企业文化等缺少监管审查F3（户外探险中心）F3（R）:活动中心经理R1、户外活动经理R2、培训负责人R3F3(O)F
5、4(T)F3(O)F4(C)F3(O)F4(P)F3(O)F4(R)户外探险中心在活动前的风险辨识、没有组装无线设备、对教练的教育培训、活动的计划方案、前期天气审查、人员能力核实、应急救援和现场处置能力等缺乏F4（徒步小组）F4（R）:教练R1、学生R2、老师R3F4(R1)F4(R2、R3)教练做出撤离礁石渡河的决定，救援准备不充分，学生和老师没有对救援计划提出质疑用用HFACS分析和预防事故分析和预防事故-2008年新西兰峡谷徒步事故年新西兰峡谷徒步事故用用24Model分析和预防事故（第六版）分析和预防事故（第六版）-2008年新西兰峡谷徒步事故年新西兰峡谷徒步事故组织文化管理体系个体能
6、力个体动作事件未查看当天的天气预报（所有人）未查看当天的天气预报（所有人）会议中未更新天气信息（户外经理职责）会议中未更新天气信息（户外经理职责）未在活动前对活动开展评估（户外经理）未在活动前对活动开展评估（户外经理）没有充分培训带队教练（培训经理职责）没有充分培训带队教练（培训经理职责）未确认活动人员游泳能力（未确认活动人员游泳能力（户外经理户外经理）未确认带队教练资质和能力（未确认带队教练资质和能力（户外经理户外经理）做出缩减开支、降低安全预算的决定做出缩减开支、降低安全预算的决定（公司经理）（公司经理）知识：未掌握恶劣天气下峡谷徒步知识，不具备水中救援能力知识：未掌握恶劣天气下峡谷徒步知
7、识，不具备水中救援能力意识：不重视恶劣天气影响，意识：不重视恶劣天气影响，对现场判断错误（水位不再上升）对现场判断错误（水位不再上升）习惯：救援方式随意（将两人绑在一起）习惯：救援方式随意（将两人绑在一起）心理：侥幸心理（大雨天气不耽误徒步）心理：侥幸心理（大雨天气不耽误徒步）生理：寒冷环境导致身体不适生理：寒冷环境导致身体不适安全决定于安全意识安全决定于安全意识安全的重要度（重视程度）安全的重要度（重视程度）安全融入管理（活动前考虑不周）安全融入管理（活动前考虑不周）安全主体责任（未落实）安全主体责任（未落实）事故可预防（检查不足）事故可预防（检查不足）安全和经济效益（公司面临财政压力）安全
8、和经济效益（公司面临财政压力）培训制度不完善培训制度不完善未按程序开展检查未按程序开展检查未对人员能力审查未对人员能力审查自然灾害预案不完善自然灾害预案不完善现场风险评估不到位现场风险评估不到位洪水洪水（6名学生和名学生和1名教师死亡）名教师死亡）大雨导致河流水位上升大雨导致河流水位上升无线电和收音机无法联络外界无线电和收音机无法联络外界错误的处置方式（做出渡河决定）错误的处置方式（做出渡河决定）救援计划不充分（准备不足）救援计划不充分（准备不足）没有制定应急计划（渡河过程）没有制定应急计划（渡河过程）无人对渡河过程提出质疑无人对渡河过程提出质疑采取错误的水中游泳方式采取错误的水中游泳方式几种分析工具的比较几种分析工具的比较太抽象了，会失真管理范围太大，很难操作24Model以组织为范围，给出事故原因的明确定义，给出了改善系统安全的操作做法安全文化管理体系安全能力安全动作事故323533组织文化管理体系个体能力个体动作事件智能化时代智能化时代EHSEHS管理的持续支持工具管理的持续支持工具-以大数据为例以大数据为例智能化时代智能化时代EHSEHS管理的持续支持工具管理的持续支持工具傅 贵2023年3月19日 自媒体：傅贵安全科学分享
