温医大内科护理学讲义

第一章　呼吸系统疾病病人的护理 第一节　呼吸系统的解剖生理 一、 呼吸系统的解剖结构 呼吸系统由呼吸道、肺和胸膜组成 （一） 呼吸道 呼吸道是气体进出肺的通道，以环状软骨为界分为上下呼吸道 1． 上呼吸道：由鼻咽喉组成 2． 下呼吸道:由气管\支气管组成,右侧支气管较粗,短而陡直,临床上将直径小于2毫米的细支气管称为小气道,是呼吸系统疾患的常见部位 (二)肺和胸膜:肺位于胸腔内纵隔的两侧,左右各一,是进行气体交换的场所. 二、呼吸系统的生理功能 （一）肺的呼吸功能 具有肺通气与肺换气功能，肺是双重血液供应，即肺循环和支气管循环 第四节 肺炎病人的护理 本节考点：肺炎病人护理，其中休克型肺炎的临床表现及护理措施为重点 肺炎是由多种病原菌引起的肺实质或间质内的急性渗出性炎症。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。 一、按解剖位置分类 （一）按解剖位置分类 1.大叶性肺炎　炎症起于肺泡，通过肺泡间孔向其他肺泡蔓延，以致一个肺段或肺叶发生炎症（肺实变），故又称为肺泡性肺炎。致病菌多为肺炎球菌。 2.小叶性肺炎　病原体经支气管入侵播散引起细支气管，终末细支气管及肺泡的炎症，又称为支气管肺炎。常继发于其他疾病，可由细菌、病毒及支原体引起。 3.间质性肺炎　为肺间质的炎症。 （二）按病因学分类 细菌性肺炎最为常见，其次为病毒、支原体、真菌、立克次体、衣原体均可引起肺炎。细菌性肺炎最常见的病原菌是肺炎球菌，其次为葡萄球菌、肺炎杆菌。 （三）根据感染来源分类 1.社区获得性肺炎　在医院外罹患的感染性肺实质炎症。主要病原菌为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。 2.医院获得性肺炎　病人入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而在入院48h后在医院内发生肺炎。常见病原菌为革兰阴性杆菌，包括绿脓杆菌、肺炎杆菌、肠杆菌等。 二、肺炎链球菌肺炎的护理肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌所引起的肺炎，典型病变呈大叶性分布。临床表现以寒战、高热、咳嗽、及咳铁锈色痰为特点。 （一）病因及发病机制 当全身抵抗力低下时，特别是上呼吸道感染后，使呼吸道防御功能受损而发病。受凉、淋雨、过劳、酒醉、长期卧床等均可使全身免疫功能降低，而易致肺部感染。病人多见于既往健康的男性青壮年。 （二）临床表现 1.症状　典型表现起病多急骤，寒战、高热，数小时内体温可高达39～41℃，呈稽留热型。全身肌肉酸痛，患侧胸痛明显，咳嗽时加剧。干咳，少量黏痰，典型者在发病2～3天时咯铁锈色痰。偶有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。感染严重病人可出现意识模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等神经精神症状。严重感染中毒病人易发生休克型肺炎，表现烦躁不安、意识模糊、嗜睡、面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或无尿。可以体温不升，常无咳嗽、咳痰现象。 2.体征　肺实变时表现为患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊出现支气管呼吸音，干湿性啰音，累及胸膜时，可闻胸膜摩擦音。休克型肺炎出现休克体征。病变广泛者可因缺氧而引起气急和发绀。消散期可闻及湿啰音。心率增快，有时心律不齐。 （三）辅助检查 1.血象检查　白细胞计数可达1O×109～20×109／L，中性粒细胞比例增多，在80%以上，伴有核左移和（或）细胞内中毒性颗粒。 2.Ｘ线胸片　早期肺纹理增多或受累肺段、肺叶稍模糊。病情发展，肺段或肺叶出现淡薄、均匀阴影，实变期可见大片均匀致密的阴影。 （四）治疗原则 1.抗生素治疗，首选青霉素治疗，对青霉素过敏或耐药者，可用红霉素、林可霉素等药物。如抗生素治疗有效，24～72小时后体温即可恢复正常，抗生素疗程一般为7天，或热退后3天即可停药，改为口服用药，维持数天。 2.尽量不用退热药，避免大量出汗，影响临床判断。禁用抑制呼吸的镇静药。有发绀情况，应予以吸氧，如发绀明显且病情不断恶化者，可进行机械通气。 3.休克型肺炎末梢循环衰竭时，首先应注意补充血容量，可根据中心静脉压调整；使用适量的血管活性药物，维持收缩压在12～13.3kPa（90～100mmHg），同时宜选用2～3种广谱抗生素联合、大剂量、静脉给药。对严重者可考虑使用糖皮质激素；注意纠正水、电解质及酸碱失衡。 （五）护理措施 1.缓解不适，促进身心休息 （1）病人应卧床休息，给予高蛋白质、高热、高维生素、易消化的流质或半流质，鼓励多饮水，每日饮水量在1500～2000ml。 （2）高热寒战时可用暖水袋或电热毯等保暖，适当增加被褥。 （3）高热者于头部、腋下、腹股沟等处置冰袋，或酒精擦浴降温，或按医嘱给予小剂量退热剂。退热时需补充液体，以防虚脱。 （4）胸痛时嘱病人患侧卧位。 2.促进排痰，改善呼吸气急者给予半卧位，或遵医嘱给予氧气吸入，流量2～4L／min。痰粘不易咯出时，可鼓励病人多饮水，亦可给予蒸汽或超声雾化吸入，或遵医嘱给予祛痰剂，以稀释痰液，并配合翻身拍背促进痰液排出。 3.密切观察生命体征和神志、尿量的变化，下列情况应考虑有中毒型肺炎的可能：①出现精神症状；②体温不升或过高；③心率＞140次／分；④血压逐步下降或降至正常以下；⑤脉搏细弱，四肢厥冷，冷汗多，发绀，一般情况衰竭；⑥白细胞过高（＞30×109／L）或过低（＜4×109／L）。 4.中毒型肺炎的抢救与护理 （1）病人应平卧，头部抬高15°：保温、给氧； （2）迅速建立两条静脉通道，保证液体及药物输入，输液速度不宜过快。 （3）严密观察病情，注意体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化，记录24小时出入量；同时配合医师做好抢救工作。 （4）进行抗休克与抗感染治疗： ①纠正血容量：补充水分，一般先静脉输给5%葡萄糖氯化钠溶液或低分子右旋糖酐，以维持血容量，减低血液黏度，预防血管内凝血； ②按医嘱给以血管活性药（如异丙基肾上腺素等），使收缩压维持在12～13.3kPa左右，或用血管扩张药改善微循环；严密监测血压变化； ③注意水电解质和酸碱失衡；输液不宜太快，以免发生心力衰竭和肺水肿，如血容量已补足而24小时尿量仍少于400ml，应考虑有肾功能不全； ④监测血气及电解质； ⑤抗感染治疗：按医嘱定时给予抗生素，并注意其不良反应。 练习题： 1. 急性上呼吸道感染最常见的细菌为（ ） 2. A.溶血性链球菌 3. B 流感嗜血杆菌 4. C肺炎球菌 5. D葡萄球菌 6. E革兰阴性杆菌 2.细菌性肺炎最常见的病原菌（ ） A.葡萄球菌 B肺炎球菌 C大肠球菌 D铜绿假单胞菌 E克雷伯杆菌 3.患者男性，23岁，突然畏寒、发热伴胸痛2天，胸透见右中肺有大片炎性阴影，咳大量铁锈色痰，患者最有可能疾病（ ） A慢性支气管炎 B支气管哮喘 C支气管扩张 D肺炎球菌肺炎 E肺气肿 第五节　支气管扩张症病人的护理 本节考点： （1）支气管扩张病人的护理中体位引流和咳血护理 （2）临床表现 （3）治疗要点 支气管扩张症（简称支扩）是由支气管及其周围肺组织的慢性炎症损坏管壁，导致支气管管腔扩张和变形。临床上以慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血为特征。 （一）病因及发病机制 大多数支气管扩张症由于支气管、肺组织感染和支气管阻塞所引起:病因以儿童期期的麻疹、百日咳、肺炎最为常见。肺结核、重症肺炎、C0PD等也可引起。反复或严重的感染损伤支气管各层组织，尤其平滑肌和弹力纤维，削弱了管壁的支撑作用，在咳嗽时管内压力增高及呼吸时胸腔内压的牵引下，逐渐形成支气管扩张。 肿瘤的压迫引起支气管部分阻塞，导致通气和引流不畅，促使支气管管壁破坏而形成支气管扩张。 （二）临床表现 多数患者在12岁前，多于青年、幼年期发病，病程呈慢性过程。常在童年有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史，以后伴有反复发作的下呼吸道感染。典型表现： （1）慢性咳嗽、咳大量脓痰　与体位有关，多为阵发性，常在晨起和夜间卧床时加重，痰量每日可达数百毫升，痰液静置后可分三层：上层为泡沫、中层为黏液、下层为脓性物和坏死组织，伴有厌氧菌感染时痰液恶臭。 （2）咯血　约50%～70%的病人有不同程度的反复咯血，从痰中带血到大量咯血，临床上咯血量分为痰中带血、少量咯血＜1OOml／d、中等量咯血100～500ml／d、大量咯血＞50Oml／d，或一次300～500ml。咯血量的多少与受损血管的性质及数量有直接关系，而与疾病严重程度不完全相关。咯血量与病情严重程度有时不一致。部分病人以反复咯血为惟一症状，临床称之为“干性支气管扩张”。 （3）体征　早期或干性支气管扩张可无阳性肺部体征。继发感染时可在病变部位听到局限性、固定性湿啰音。长期反复感染多伴有营养不良和肺功能障碍，并可伴有杵状指（趾）。 （三） 1.控制感染　急性感染时应根据症状、体征、痰液性状，必要时根据痰培养及药物敏感试验选用合适抗生素。常用阿莫西林、环丙沙星或头孢类抗生素口服，或青霉素肌内注射，每日2次。如有厌氧菌混合感染者加用甲硝唑或替硝唑等。 2.痰液引流　同样是重要治疗，它可保持气道通畅，减少继发感染和减轻全身中毒症状。 （1）祛痰剂：常用复方甘草合剂10ml或氯化铵0.3g、溴己新16mg，每日3次，口服。痰液黏稠时加用超声雾化吸入治疗，每日2～3次。有气道反应性增高者可加入支气管扩张剂，以提高祛痰效果。 （2）体位引流：应根据病变部位采取不同体位进行引流，引流时，要密切观察病人病情变化及咳痰的情况，以防发生意外。 3.咯血的处理　参见肺结核。 4.手术治疗　病灶较局限者，内科治疗无效应考虑手术治疗。 5.其他　加强营养，纠正贫血等。 （四）护理措施 1.急性感染或病情严重者应卧床休息。病人取舒适体位，保证病人每天饮水量应在1500ml以上。充足的水分有利于痰液稀释，易于咳出。提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。 2.清除痰液　超声雾化吸入和蒸汽吸入，指导有效咳嗽，遵医嘱给予祛痰剂。 3.体位引流 （1）引流前准备： 1）向病人说明体位引流的目的及操作过程，消除顾虑，以取得病人的合作。 2）依病变部位不同，采取相应的体位，使病变部位处于高处，引流支气管开口向下。同时辅以拍背，以借重力作用使痰液流出。每次5～10分钟加到每次15-30分钟。 3）引流宜在饭前进行，防止饭后引流致呕吐。必要时，对痰液黏稠者可先用生理盐水超声雾化吸入或用祛痰药（溴己新、氯化铵等）以稀释痰液，提高引流效果。 （2）引流过程中应注意观察病情变化，如出现咯血、呼吸困难、头晕、发绀、出汗、疲劳等情况及时停止。 （3）引流完毕，擦净口周，漱口，并记录排出的痰量和性质，必要时送检。引流后护理：病人休息，漱口，保持口腔清洁，减少呼吸道感染机会。 练习题： 1. 支气管扩张大咳血患者最危险且最常见的并发症是 A 严重贫血 B窒息 C 休克 D 发热 E 继发感染 2. 支气管扩张最常见原因 A 肺结核 B肿瘤压迫 C严重的支气管-肺感染和支气管阻塞 D 肺囊性纤维化 E 继发感染 3. 患者女性65岁，诊断为支气管扩张，咳血100ml后突然出现胸闷气促、张口瞪两手乱抓、大汗淋漓牙关紧闭，此时患者应取 A 头低足高位，头偏向一侧 B平卧头偏向一侧 C端坐位 D 患侧卧位 E 去枕平卧 第六节　慢性支气管炎和阻塞性肺气肿病人的护理 本节考点： 1. 慢性支气管炎和阻塞性肺气肿病人护理措施 2.病因及临床表现 慢性支气管炎（简称慢支）是指支气管壁的慢性、非特异性炎症，以咳嗽、咳痰，反复生感染为特征。 多发生于中、老年人，是呼吸系统的常见病，常可发展为阻塞性肺气肿。肺气肿是指终末细支气管远端的气道弹性减退、气腔异常扩大，伴有肺泡及其组成部分的病理改变。 慢性阻塞性肺气肿，是由于在慢性支气管炎症和肺气肿的病理基础上，出现气道阻塞，