传染性单核细胞增多症专业知识讲座

传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 浏阳市中医院儿科教研组传染性单核细胞增多症专业知识讲座第1页v病例特点：v 患儿，女，4岁。v 因“发烧伴双眼脸水肿及肉眼血尿6天”入院v 7天前患儿无显著诱因出现发烧，体温波动在38.8左右，伴流涕，无寒战及抽搐，无咳嗽，无呕吐，无腹泻，在家给予口服头孢他啶及尼美舒利等药品，发烧无减轻，6天前家长发觉患儿双眼脸水肿，伴肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，继续口服上述药品两日，患儿热退，但双眼脸水肿无好转。自起病以来，患儿精神饮食欠佳，睡眠可，小便略降低，大便正常，体力体重无显著改变。传染性单核细胞增多症专业知识讲座第2页v 既往体健。v 查体：T 36.5，P 90bpm，R 20bpm，BP 105/70mmHg,全身皮肤黏膜未见黄染，无出血点，无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，双眼脸水肿，咽充血，双扁桃体肿大，可见脓性分必物，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下2.5cm，脾肋下未及，腹部移动性浊音阴性，双下肢无水肿。v 门诊资料：尿潜血（+）、蛋白（-）、白细胞（-）。尿沉渣镜检：RBC 810个/Hp,蛋白（-）。血常规：WBC 16.67109/L、RBC 3.201012/L、Hb98g/L、PLT 120109/L，外周血细胞形态示成熟红细胞大小及形态未见显著异常，异型淋巴细胞占10%。传染性单核细胞增多症专业知识讲座第3页概论v传染性单核细胞增多症简称“传单”，是由EB病毒引发淋巴细胞增生性急性自限性传染疾病。v主要临床特征为发烧、咽峡炎、肝脾和淋巴结肿大，外周血中淋巴细胞显著增多，并出现异形淋巴细胞。v即使EB病毒可引发传染性单核细胞增多症，不过并不是全部EB病毒感染都表现为传染性单核细胞增多症。传染性单核细胞增多症专业知识讲座第4页历史沿革历史沿革v中国古代无“传单”之病名，依据该病特点属“温病”、“温毒”、“痰毒”范围。v诸病源候论小儿杂病诸候天行病发黄候：“四时之间，忽有非节之气伤人，谓之天行。大致似伤寒，亦头痛壮热，其热入于脾胃，停滞则发黄也。脾与胃合俱象土，其色黄，而候于肌肉，热气蕴积，其色蒸发于外，故发黄也。”传染性单核细胞增多症专业知识讲座第5页病原学 EB病毒特点：EB病毒是普遍存在于淋巴组织中一个疱疹病毒，属于有包膜双链DNA病毒，它在上皮细胞和B淋巴细胞中复制，在原发感染后，通常表现为潜在连续感染或带病毒状态（只发生B淋巴细胞选择性感染）。传染性单核细胞增多症专业知识讲座第6页 抗原 膜抗原(MA)衣壳抗原(VCA)核抗原(EBNA)早期抗原(EA)淋巴细胞检出膜抗原(LYDMA)以上抗原均产生对应抗体 VCA-IgM是新近感染标志 传染性单核细胞增多症专业知识讲座第7页流行病学一、传染源 病人、隐性感染者、携带者二、传输路径 主要经口-口接触传输 可经输血、器官移植或骨 髓移植感染 三、易感人群 年长儿及青少年多见 四、流行特征 季节：四季均可发生，以秋末、冬初较多 流行情况：多为散发，也可呈一定规模流行接吻病接吻病传染性单核细胞增多症专业知识讲座第8页发病机制EBV 上皮细胞感染上皮细胞感染（唾液腺）（唾液腺）咽部咽部（扁桃体（扁桃体B淋巴细胞）淋巴细胞）咽峡炎咽峡炎咽峡炎咽峡炎颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大连续带病毒连续带病毒 其它部位其它部位B淋巴细胞淋巴细胞血液血液多克隆多克隆B淋巴细胞活化淋巴细胞活化多克隆抗体多克隆抗体特异性抗体特异性抗体嗜异性抗体嗜异性抗体本身抗体等本身抗体等Tc产生产生作用于携带作用于携带EBVB淋巴淋巴细胞细胞变异淋巴细胞变异淋巴细胞 一系列临床表现一系列临床表现肝脾肿大、心肌炎、肝脾肿大、心肌炎、肺炎、肾炎、神经系统表现等肺炎、肾炎、神经系统表现等B淋巴细胞表面抗原性改变淋巴细胞表面抗原性改变刺激其它刺激其它B淋巴细淋巴细胞产生胞产生特异性抗体特异性抗体传染性单核细胞增多症专业知识讲座第9页病理病理v淋巴组织良性增生v淋巴结肿大，但不化脓v淋巴细胞及单核吞噬细胞高度增生，胸腺依赖副皮质区T细胞增生最为显著。v肝、脾、肾、骨髓、中枢神经系统均可受累，主要为异常多形性淋巴细胞浸润。传染性单核细胞增多症专业知识讲座第10页中医病因病机中医病因病机温热时邪温热时邪邪犯肺卫邪犯肺卫热毒炽盛热毒炽盛热入营血热入营血痰热流注痰热流注 热瘀肝胆热瘀肝胆痰热闭肺痰热闭肺 邪陷心肝邪陷心肝正虚邪恋正虚邪恋 急性期急性期早期早期恢复期恢复期传染性单核细胞增多症专业知识讲座第11页病因病机病因病机v病因：感受温热时邪发病病因：感受温热时邪发病 热热 毒毒 v病理产物：痰病理产物：痰 瘀瘀 v病位：由表及里，按卫气营血传变，可累及心、病位：由表及里，按卫气营血传变，可累及心、肺、肝、肾肺、肝、肾 传染性单核细胞增多症专业知识讲座第12页临床表现1、发烧2、咽峡炎3、淋巴结肿大4、肝脾肿大5、皮疹6、严重上呼吸道梗阻7、其它传染性单核细胞增多症专业知识讲座第13页发烧 普通体温在38-40之间，热型不定，连续时间可数日、数周至数月，大多热程2周左右幼儿多无发烧或仅低热。传染性单核细胞增多症专业知识讲座第14页咽峡炎 为传染性单核细胞增多症主要症状。表现为患儿有咽痛，咽、悬雍垂、扁桃体充血、水肿，50%以上患儿扁桃体有渗出物或灰白色假膜形成，约25%患儿在病程5-17天，上腭有瘀点，少数有溃疡。约10%传染性单核细胞增多症患儿是无症状链球菌携带者。传染性单核细胞增多症专业知识讲座第15页传染性单核细胞增多症专业知识讲座第16页传染性单核细胞增多症专业知识讲座第17页淋巴结肿大v为本病特征，全身淋巴结皆可肿大，但以颈部显著，颈淋巴结肿大者可达70%以上；其次为腋下、腹股沟淋巴结。肿大淋巴结直径约1-4cm，质中，无粘连，不化脓，无显著压痛，双侧不对称。肠系膜淋巴结肿大可引发腹痛及压痛。淋巴结肿大消退可在数天、数周至数月。传染性单核细胞增多症专业知识讲座第18页传染性单核细胞增多症专业知识讲座第19页肝脾肿大v50-70%患儿在病程2-3周出现轻中度脾肿大，约有1患儿发生脾破裂，多发生在病程第4-21天，以男性患儿多见，原因是因为菲薄脾包膜和大量淋巴细胞浸润形成了脾小梁，增大脾脏即在触不到时也易破裂，查体时宜轻按。10%患儿出现肝脏长大，多在肋下2-3cm；4岁以下传染性单核细胞增多症患儿肝脾肿大较其它年纪组多见。约23患儿有肝功异常，5%患儿有轻度黄疸；可能伴食欲不振、恶心、呕吐等。传染性单核细胞增多症专业知识讲座第20页传染性单核细胞增多症专业知识讲座第21页传染性单核细胞增多症专业知识讲座第22页皮疹v约3-19%患儿在病程1-2周有多形皮疹，可为丘疹、斑丘疹、荨麻疹或猩红热样皮疹，偶见出血性皮疹。多见于躯干、前臂，最常见在给予氨苄西林或阿莫西林后发生，停药后皮疹会消退。传染性单核细胞增多症专业知识讲座第23页传染性单核细胞增多症专业知识讲座第24页严重上呼吸道梗阻v发生率约为1%-1，主要是因为舌、咽、腭、扁桃体形成环状淋巴组织中淋巴结肿大及周围组织炎性水肿所致，呼吸道梗阻可发生在任何年纪组，但以年幼儿更为多见。传染性单核细胞增多症专业知识讲座第25页其它v约50%患儿早期可见眼睑浮肿，可能因淋巴管阻塞所致。可有神经系统症状，但少见，主要为急性无菌性脑膜炎、脑干脑炎、周围神经炎等。其它少见有胸腔积液、心包炎、心肌炎、肾炎、血小板降低性紫癜、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等。传染性单核细胞增多症专业知识讲座第26页试验室检验一、血常规 WBC总数升高，淋巴细胞增多 变 异 淋 巴 细 胞 大 于 10%或 绝 对 值 大 于1.0109/L二、血清学检验 1.嗜异性凝集试验 2.EB病毒抗体测定 特异性VCA IgM检测三、EBV-DNA检测 传染性单核细胞增多症专业知识讲座第27页传染性单核细胞增多症专业知识讲座第28页传染性单核细胞增多症专业知识讲座第29页传染性单核细胞增多症专业知识讲座第30页传染性单核细胞增多症专业知识讲座第31页传染性单核细胞增多症专业知识讲座第32页返回返回传染性单核细胞增多症专业知识讲座第33页三、嗜异性凝集试验三、嗜异性凝集试验v是非特异性抗体，在青少年阳性率80-90%，凝集效价在1：64以上，并经豚鼠肾吸附后仍在1：64以上有诊疗价值，该试验阳性出现时间可早在病后2-3天，迟在第10周，多在病程第2周逐步上升，多在3月内消失，个别可连续12月，故效价逐周上升4倍以上者诊疗意义更大。在流行性腮腺炎、风疹、血清病和淋巴瘤患儿中也可阳性，但滴度较低。另外应注意有50%4岁以下小儿EB病毒感染该试验可为阴性，可作EB病毒相关抗体检验帮助诊疗。传染性单核细胞增多症专业知识讲座第34页EB病毒抗体检测病毒抗体检测 EB病毒抗体 急性感染 近期感染 曾感染 （0-3月）（4-12月）（12月）特异性 VCA-IgM +-VCA-IgG +EA +/-+/-EBNA -+非特异性 嗜异性凝集试验+-表：EB病毒感染血清学改变传染性单核细胞增多症专业知识讲座第35页诊 断 一、发烧、咽峡炎、淋巴结肿大等三联征 二、变异淋巴细胞 大于10%或总数1.0109/L 三、嗜异凝集抗体阳性 EB病毒VCA抗体阳性 PCR检测EBV-DNA阳性传染性单核细胞增多症专业知识讲座第36页判别诊疗判别诊疗传染性单核细胞增多症专业知识讲座第37页判别诊疗判别诊疗v1巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染 其症状酷似传染性单核细胞增多症，应予判别。巨细胞病毒感染极少出现咽痛和淋巴结肿大，血清嗜异性凝集试验阴性。经过血清特异性巨细胞病毒IgM抗体测定和巨细胞病毒分离可确诊。尿中发觉巨细胞病毒包涵体有利于判别。v2溶血性链球菌感染引发咽峡炎溶血性链球菌感染引发咽峡炎 传单早期，表现发烧、咽峡炎、淋巴结肿大，与链球菌性咽峡炎类似，但溶血性链球菌感染引发咽峡炎，血象中性粒细胞增多，咽拭子细菌培养阳性，青霉素治疗有效。传染性单核细胞增多症专业知识讲座第38页判别诊疗判别诊疗v3传染性淋巴细胞增多症传染性淋巴细胞增多症 发病年纪10岁以下为主，轻度发烧，有上呼吸道感染或/和胃肠道症状。外周血象，白细胞总数升高，分类以成熟淋巴细胞为主，约占6090，异常淋巴细胞并不增高，骨髓象正常，嗜异性凝集反应阴性。v4急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 传单病程远较急性淋巴细胞白血病缓解，且嗜异凝结试验阳性，血液异常淋巴细胞呈多形性，红细胞及血小板多正常，骨髓象幼稚细胞百分比不增高。传染性单核细胞增多症专业知识讲座第39页治 疗 一、普通治疗 二、对症治疗 为主要治疗办法 三、抗病毒治疗 干扰素、阿昔洛韦或更昔洛韦疗效不确切 四、肾上腺皮质激素 重症患者短程使用肾上腺皮质激素可减轻症状 传染性单核细胞增多症专业知识讲座第40页对症治疗对症治疗v1、急性期应卧床休息，触诊脾脏时轻柔，以防脾破裂；恢复期防止腹部受撞，排便忌用力，提议临床症状消失后1月内应防止猛烈活动。若脾破裂，应输血并及时切脾。v2、有黄疸者，按病毒性肝炎处理标准治疗，即 确保足够休息及营养，辅以适当保肝药品，尽力防止损伤肝脏药品。饮食宜清淡，但热量要足够，可适当补充维生素B和C。传染性单核细胞增多症专业知识讲座第41页关于抗生素应用关于抗生素应用v对于咽培养中发觉其它病原菌，或咽部、扁桃体继发其它细菌感染，可选取红霉素30-50mg/kg.d，分1-2次静滴，注意浓度为0.5-1mg/mL；亦可用甲硝唑。对于无症状咽部链球菌携带者，不主张使用抗生素，青霉素类抗生素易引发多发皮疹。传染性单核细胞增多症专业知识讲座第42页抗病毒治疗抗病毒治疗v抗病毒药品如阿昔洛韦、更昔洛韦、干扰素等对EB病毒有效，当前临床使用较多，据观察可缩短病程，减轻临床症状。传染性单核细胞增多症专业知识讲座第43页关于肾上腺皮质激素应用关于肾上腺皮质激素应用v肾上腺皮质激素含有缩短热程、缩小淋巴结和改进全身症状作用，但因有抑制细胞免疫功效作用，现对肾上