宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座

宫腔镜在妇科疾病诊治中应用宫腔镜在妇科疾病诊治中应用 宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第1页序言v宫腔镜技术是近代妇科领域里一门新科学，宫腔镜检验能直接检视子宫腔内生理与病理改变，为妇科疾病诊治开拓了新方法，尤其是宫腔镜手术含有不开腹、无切口、创伤小、恢复快，又有能保留子宫优点。这一新医疗技术显示了强大生命力和辽阔发展前景，揭开了妇科手术划时代变革。宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第2页宫腔镜发展历史 1.1869年，Pantaleoni应用原始宫腔镜，借助于烛光和凹面反射镜，在人体进行了首例宫腔镜检验，开创了宫腔镜诊疗宫内病变先河。其后100余年不少学者致力于探索宫腔内奥秘研究，但因为子宫解剖生理特点和器械光电系统缺点，效果尚不够理想。2.20世纪70年代，伴随纤维光学、冷光源出现以及膨宫方法改进，宫腔镜检验才比较广泛地应用于临床。3.90年代电视宫腔镜以及宫腔镜手术器械不停改进，使宫腔镜成为妇科疾病诊治中不可缺乏伎俩。宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第3页宫腔镜绝对优势例：例：阴道内镜是用细径宫腔镜（2.1-3mm直径），应用无创技术，借助生理盐水注入和膨胀阴道，镜下可清楚地显示阴道壁和宫颈。如有必要，还可进入宫颈管检视宫腔。阴道内镜在操作时不放窥器，不扩张宫颈，不探测宫腔长度，完成这么操作对患者干扰显然会极大地降低，属于超微创。国外也用“无创”一词来比喻此操作创伤轻微程度。阴道内镜应用，极大地拓宽了宫腔镜检验适应证，比如幼女、未婚及绝经妇女等。使用阴道内镜，使幼女及未婚妇女在诊治生殖使用阴道内镜，使幼女及未婚妇女在诊治生殖道疾病同时，处女膜得以保持完整。道疾病同时，处女膜得以保持完整。宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第4页总论 1宫腔镜设备宫腔镜设备2膨宫介质膨宫介质3宫腔镜使用适应症宫腔镜使用适应症 4宫腔镜禁忌症宫腔镜禁忌症 5术前准备术前准备6器械准备器械准备7手术时间选择手术时间选择8宫腔镜手术并发症及处理宫腔镜手术并发症及处理 9临床常见疾病临床常见疾病宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第5页宫腔镜设备 v器械：当前应用比较广泛全景式宫腔镜有两种即硬管型宫腔镜和软管型宫腔镜 1硬管型宫腔镜：硬管型宫腔镜：v显微宫腔镜 放大80倍 放大150倍 v全景式宫腔镜 宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第6页硬管型宫腔镜组成由光学视管和鞘套组成v光学视管：有3mm、4mm两种。由一组透像镜片组成窥镜，视角030度，视野角6090度，物镜与物像间距离越大，放大倍数越小；距离3cm时放大倍数为1，但各种类型宫腔镜略有不一样。光学视管内含有光导纤维，经连接导光束，将冷光源光束导至物镜端，照亮宫腔。宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第7页v鞘套：外径有4.5mm、5mm、5.5mm、6.5mm等不一样规格，膨宫介质经鞘套与光学视管间腔隙注入宫腔，液体灌流又分为连续灌流和间断灌流两种，前者有注入孔和出水孔，后者只有注入孔。硬管型宫腔镜组成宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第8页宫腔镜设备2软软管管型型宫宫腔腔镜镜：纤维宫腔镜 由日本Olympus企业生产，物镜位于尖端，尖端2cm能够弯曲，插入管10cm有刻度，近目端手持部分有操作杆，向上下推进时，尖端向左右弯曲100120度。宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第9页宫腔镜设备v附件冷光源：有卤素灯和氙灯，经反光凹面镜准确聚集汇成强光束，经过光导纤维组成光缆，传到镜体前方，为观察提供良好照明。宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第10页宫腔镜设备v附件膨宫装置：v液体膨宫：能够用自制闭式输液装置，靠加压及液面落差膨宫，或用自动液体膨宫机膨宫，设定好压力及流速，使宫腔连续保持扩展状态。v气体膨宫：用自动Co2膨宫机，可控制和调整Co2灌流压力和流速。压力4080mmhg，流量3060ml/分。宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第11页宫腔镜设备v附件图像转播：于目镜端安装摄像机镜头，进行宫腔镜内景录像和转播。宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第12页用于检验两个镜鞘，6.5和4.5宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第13页12度镜头和30度镜头宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第14页鞘、操作键、电切环、镜头4件合体一件宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第15页合体后宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第16页活检钳、单电极线、冲洗连接头宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第17页长针接膨宫仪，短针接台上供冲洗液宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第18页膨宫介质 膨宫介质应无毒、透明、高粘度、不受血液干扰、注入后有足够压力使子宫腔膨大。分为气体膨宫和液体膨宫两种。宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第19页膨宫介质种类v气体：主要用CO2负压将宫颈吸住固定使其到达密闭不漏气，然后经宫腔镜检验鞘套和镜管间隙注入CO2，以膨胀宫腔。v优点：视野相对较大，清楚度高。v缺点：加压后CO2有逸入血管中可能，可使病人发生心律失常、心衰、酸中毒甚至危及生命。另外需要较为复杂CO2充气装置，宫腔镜检验CO2膨宫必须控制速度在每分钟6070ml，宫内压应低于kPa（150mmHg）。宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第20页CO2膨膨宫宫正正常常宫宫腔腔宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第21页膨宫介质种类v液体：1.5葡萄糖：v优点：粘稠度较高，视野清楚，取材方便，廉价。v缺点：使用时器械、手套表面发粘，产生不适感。2.生理盐水：v优点：折射指数为1.37，为等渗液，易于冲去宫内组织碎片和血块。v缺点：但粘稠度差，易于血液混合，妨碍视线。宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第22页膨宫介质种类v液体：3.Hyskon：为高粘稠度膨宫液，是32右旋糖酐70与10葡萄糖混合液。v优点：为粘度大，用量少，不易与血液、粘液混合，尤适用 于子宫出血病人。v缺点：为价格昂贵，易形成结晶，清洗困难，并有个别发生过敏者。总之多以总之多以5%葡萄糖液为首选膨宫介质，采取连续加压，葡萄糖液为首选膨宫介质，采取连续加压，控制膨宫装置。控制膨宫装置。理由理由是经济、简便、安全、易得且效果好，器械易于冲洗。是经济、简便、安全、易得且效果好，器械易于冲洗。宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第23页宫腔镜检验适应症 1.异常子宫出血：包含围绝经期和绝经后异常出血，如粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、功血等。2.原发或继发不孕：除其它不孕原因外寻找子宫腔内病变3.习惯性流产：子宫内口松弛、子宫纵隔、子宫粘膜下肌瘤。4.评定B超异常宫腔回声和/或占位性病变。宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第24页宫腔镜检验适应症5.宫腔粘连6.宫腔内异物7.输卵管堵塞8.评定子宫内膜癌浸润部位、累及范围，结合病理作出分期。宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第25页宫腔镜手术适应症1.疏通输卵管开口。2.选择性输卵管插管通液试验。3.取出断裂嵌顿宫内节育器。4.取出宫腔内残留胎骨等。5.宫腔部分性或完全性粘连 行子宫腔粘连分解术。6.子宫完全性或不完全性纵隔 行子宫纵隔切除术（TCRS）。宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第26页宫腔镜手术适应症7.月经过多者，排除子宫内膜恶性病变，无生育要求，子宫小于89周，宫腔深度小于1012cm,或同时合并粘膜下肌瘤，肌瘤直径小于34cm,可行子宫内膜切除术(TCRE)和（或）肌瘤切除术。8.有症状单发或多发性子宫内膜息肉，可行子宫内膜息肉切除术（TCRP）。9.颈管内赘生物，包含复发性宫颈管息肉、有症状宫颈管息肉样增生、内突宫颈肌瘤，直径小于34cm.宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第27页宫腔镜禁忌症1.体温37.5。2.宫腔出血超出月经量。3.急性或亚急性生殖器官炎症。4.六个月内曾有子宫穿孔修补术。5.欲继续宫内妊娠。6.浸润性宫颈癌。7.子宫内膜癌。8.宫腔过分狭小，除外宫腔粘连者或宫腔过硬、难以扩张者。宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第28页宫腔镜禁忌症9.生殖道结核未经抗结核治疗者。10.患有严重心、肺、肝、肾等内科疾病者。11.难以耐受膨宫操作者。12.血液病患者。13.宫腔深10cm或以上，合并盆腔内较大肿块者。宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第29页术前准备1.常规检验：在行宫腔镜检验、治疗或手术前均要仔细问询病史，了解病人全身症状，有没有手术指征、手术禁忌症；常规做妇科检验、阴道分泌物滴虫、霉菌检验和脓细胞检验、心电图血常规和肝炎病毒抗体等检验。宫腔镜手术患者术前还应做肝肾功效、电解质、胸片、盆腔B超等检验。2.特殊检验：针对可疑内科疾病做对应检验。3.诊疗性宫腔镜检验或诊疗性刮宫：了解宫腔内疾病性质，预计手术可能性。宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第30页器械准备1.器械消毒2.器械细菌培养3.定时更换消毒液4.检验电源、光源、宫腔镜宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第31页手术时间选择1.宜在月经来潮后57天为佳，此时内膜处于增生早期，血管较少，分泌粘液及脱落内膜碎片较少，视野较清楚，但对子宫不正常出血者可随时进行检验。2.已做预处理者，则于预处理后即可手术。（长久小剂量应用米非司酮对子宫内膜有一定抑制作用，能够用于宫腔镜术前子宫内膜预处理。）3.若有没有法控制出血，也可急症手术。宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第32页麻醉1.表面麻醉 用于子宫颈管内或宫腔内。2.宫颈旁神经阻滞麻醉。3.硬膜外麻醉及蛛网膜下腔阻滞麻醉。4.全身麻醉 麻醉药品应选择作用时间短，清醒快，镇痛效果好，副作用少全麻药品。宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第33页术中并发症及处理1子宫穿孔子宫穿孔 子宫穿孔是宫腔镜手术中最常见最严重并发症之一。如未及时发觉，大量膨宫液体进入腹腔，常规器械或带有激光或电能器械可经过子宫破裂口，伤及邻近器官，造成消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，并发大出血、腹膜炎、体液超负荷和空气栓塞等致命并发症。处理处理 先仔细查找穿孔部位，然后决定处理方案。对于子宫底部穿孔患者，因子宫底肌肉肥厚、血管相对较少、出血少，故可用缩宫素及抗生素治疗观察。流入腹腔灌流液可不做处理或经后穹隆穿刺抽出，普通无严重后果。穿孔情况不明者，宜行腹腔镜检验。穿孔出血者，可在腹腔镜下用双极电凝止血，破孔较大者需缝合。宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第34页术中并发症及处理2术中出血术中出血 宫腔镜手术术中出血通常是术中切割过深引发。子宫肌壁富含血管，其血管层位于粘膜下56mm，大约在子宫肌壁内1/3处，有较多血管穿行其间，当切割达血管层时，可致大量出血，且不易控制。处理处理 如有显著出血点，用环形电极、滚球或滚筒电极、4060W凝固电流电凝出血血管，即可有效止血。如为肌瘤出血，可围绕假包膜电凝止血。也可嘱患者术前应用一段时期口服避孕药或GnRH-a降低月经过多，纠正贫血，用药后子宫内膜萎缩变薄，内膜血管降低，有利于降低术中出血。宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第35页术中并发症及处理3心脑综合征心脑综合征 宫腔镜手术时扩张宫颈和膨宫时均可引发迷走神经功效亢进，而出现头晕、胸闷、流汗、脸色苍白、恶心、呕吐、脉搏和心率减慢等症状，称为心脑综合征。处理处理 手术前半小时应肌内注射阿托品针0.5mg，抑制迷走神经功效，防止或减轻心脑综合征发生。术中一旦发生上述症状，应及时停顿手术，吸氧气，马上肌内注射阿托品针0.5mg，同时给予对症治疗，待普通情况好转后再继续操作。宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用主题讲座第36页术中并发症及处理4静脉空气栓塞或静脉气体栓塞静脉空气栓塞或静脉气体栓塞 是宫腔镜手术中严重、罕见并发症。因为宫腔镜手术病人体位为膀胱截石位，头部略向下倾斜，是心脏低于子宫水平，以致静脉压降低，如子宫肌壁深层大静脉窦开放，并与外界相通，空气可被吸入静脉循环；在有压力地向子宫注入膨宫液体时，