2011年 医科大学糖尿病合并冠心病诊治新进展 研究

糖尿病合并冠心病诊治糖尿病合并冠心病诊治 新进展新进展 医科大学医科大学糖尿病与心血管病变糖尿病与心血管病变 医科大学医科大学 伴糖尿病的冠心病患者心梗和死亡率增高伴糖尿病的冠心病患者心梗和死亡率增高7 7年内第一次心梗或死亡的发生率：年内第一次心梗或死亡的发生率：糖尿病患者糖尿病患者 20%20%非糖尿病患者非糖尿病患者 3.5%3.5%既往心梗史使再发心梗和心血管死亡率升高：既往心梗史使再发心梗和心血管死亡率升高：非糖尿病患者非糖尿病患者 18.8%18.8%糖尿病患者糖尿病患者 45%45%一、糖尿病合并冠心病流行病学一、糖尿病合并冠心病流行病学糖尿病心血管病变流行概况糖尿病心血管病变流行概况 视网膜病变视网膜病变36%36%糖尿病肾病糖尿病肾病15%15%神经病变约神经病变约30%30%心血管病变心血管病变46%46%外周血管病外周血管病23%23%血脂紊乱血脂紊乱62%62%高血压高血压36%36%2 2型糖尿病初诊时合并型糖尿病初诊时合并 不稳定心绞痛不稳定心绞痛33%33%急性心肌梗死急性心肌梗死33%33%脑血管意外者脑血管意外者34%34%支架内再狭窄支架内再狭窄46%46%普查高血压病普查高血压病36%36%冠脉造影阳性冠脉造影阳性20%20%睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停10%10%伴有以下情况时合并伴有以下情况时合并DM/IGTDM/IGT (国内会议资料荟萃国内会议资料荟萃)(Lancet.1998;43)Diseases of heartMalignant neoplasmsCerebrovascular diseasesChronic respiratory diseasesAccidentsDiabetes mellitusInfluenza and pneumoniaAlzheimers diseasenephrosisSepticemiaUSA 2000USA 2000年死亡原因排序年死亡原因排序糖尿病心血管病变流行概况糖尿病心血管病变流行概况Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85糖尿病主要死亡原因糖尿病主要死亡原因 肾病肾病12.8%冠心病冠心病12.3%脑血管病变脑血管病变16.4%肾病肾病7.0%冠心病冠心病54.5%脑血管病脑血管病11.3%Joslin Clinic 4290例例N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92糖尿病心血管病变流行概况糖尿病心血管病变流行概况0510152025303540糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病冠心病冠心病间歇跛行间歇跛行脑堵塞脑堵塞52095209例随访例随访2020年年Framingham studyFramingham study男性男性女性女性主要心血管疾病平均每千人年发病人数主要心血管疾病平均每千人年发病人数糖尿病心血管病变流行概况糖尿病心血管病变流行概况糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/32/3糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2 2倍倍糖尿病患者糖尿病患者CABGCABG、PTCA5PTCA5年死亡率年死亡率19%19%、35%35%糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6 6倍倍糖尿病患者伴心血管病变预后差糖尿病患者伴心血管病变预后差Haffner SM et al.Engl J Med.1998“糖尿病就是心血管疾病的临床新糖尿病就是心血管疾病的临床新理念早已引起国内外的关注理念早已引起国内外的关注Grundy SM,et al.Circulation 1999;100:1134-1146.20012001年美国国家胆固醇教育方案年美国国家胆固醇教育方案National Cholesterol Education National Cholesterol Education ProgramProgram，NCEPNCEP成人治疗专家组成人治疗专家组ATP ATP 糖尿病是糖尿病是CHDCHD的的“等危症等危症DiabetesasaCHDriskequivalent糖尿病是冠心病的等危症糖尿病是冠心病的等危症心血管事件每心血管事件每100100病人年病人年随访随访7 7年心血管发病率年心血管发病率(%)(%)n=69非糖尿病无心肌梗死病史非糖尿病有心肌梗死病史糖尿病无心肌梗死病史糖尿病有心肌梗死病史n=1304n=169n=890PPMIDMDM&MI01020304050Haffner SM et al.N Engl J Med.1998;339:229-34.EAST-WEST研究7 7年心梗的风险年心梗的风险糖尿病合并心梗糖尿病合并心梗 心梗无糖尿病心梗无糖尿病 =糖尿糖尿病无心梗病无心梗 无心梗和无糖尿病无心梗和无糖尿病HaffnerSMetal.N Engl J Med.1998;339:229-234.Incidence(%)3.518.820.245.0P0.001P7%HbA1c7%,咨询糖咨询糖尿病医生尿病医生新诊断糖尿病或新诊断糖尿病或IGTIGT代谢代谢综合症：咨询糖尿病医生综合症：咨询糖尿病医生ESC-EASD.Eur Heart J 2007;28:88-136.正常正常-随访随访提倡尽早发现冠心病合并高血糖人群提倡尽早发现冠心病合并高血糖人群三个常规三个常规常规检测空腹血糖常规检测空腹血糖当空腹血糖当空腹血糖7mmol/L7mmol/L，常规检测，常规检测OGTTOGTT糖尿病者，常规检测餐后糖尿病者，常规检测餐后2 2小时血糖小时血糖五、糖尿病心血管病变的防治五、糖尿病心血管病变的防治生活方式干预生活方式干预 纠正不良生活习惯纠正不良生活习惯 保持合理体重范围保持合理体重范围 戒烟限酒低盐常素戒烟限酒低盐常素 豁达开朗积极向上豁达开朗积极向上 严密观察随遇而安严密观察随遇而安 需要多少需要多少？能承受多少能承受多少？摄入多少摄入多少？饮食治疗饮食治疗 出入平衡出入平衡量需而入量体择食糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Blood pressure：抗高血压治疗抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗调脂治疗 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟 综综合合治治疗疗综合治疗综合治疗积极改善生活方式积极改善生活方式 重视糖尿病患者的多重危险因素综合干预重视糖尿病患者的多重危险因素综合干预严格控制血压水平，努力将血压控制严格控制血压水平，努力将血压控制130/80mmHg130/80mmHg以下以下 积极控制血脂达标积极控制血脂达标合理应用阿司匹林合理应用阿司匹林应在冠心病患者中常规筛查糖代谢异常应在冠心病患者中常规筛查糖代谢异常糖尿病心血管病变的综合防治要点糖尿病心血管病变的综合防治要点糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治降糖治疗要点降糖治疗要点 早期干预与平稳降糖应成为稳定性冠心病患者血糖管早期干预与平稳降糖应成为稳定性冠心病患者血糖管 理的核心策略理的核心策略 纠正各时段血糖异常与持续达标纠正各时段血糖异常与持续达标FBG+PBGFBG+PBG、HbA1cHbA1c 降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗及多重危险因素降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗及多重危险因素 注意低血糖与心血管事件病症的鉴别与合并存在注意低血糖与心血管事件病症的鉴别与合并存在UKPDSUKPDS研究：研究：HbA1cHbA1c每下降每下降1%1%，心梗下降，心梗下降14%14%UKPDS 35.BMJ 2000;321:405412.糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治调脂治疗要点调脂治疗要点 关注全血脂谱变化关注全血脂谱变化TGTG、TCTC、LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C 强调优先达标次序强调优先达标次序LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C、TGTG 血脂变化一般规律血脂变化一般规律TGTG与体重摄食血糖更密切与体重摄食血糖更密切 兼顾全面选择药物优先达标低密度尽量减少联合兼顾全面选择药物优先达标低密度尽量减少联合 高危人群进行调脂干预治疗高危人群进行调脂干预治疗靶目标靶目标冠心病冠心病等危症等危症未来未来1010年中年中DMDM初次发生心梗的危险大于初次发生心梗的危险大于2020=非非DMDM患过心梗者患过心梗者1010年内再发梗死的危险年内再发梗死的危险调脂治疗目标调脂治疗目标调脂药物选择调脂药物选择血脂谱分析血脂谱分析LDL LDL TG HDLTG HDL混合混合丙丁酚丙丁酚 树脂树脂 他汀他汀 贝特贝特 烟酸烟酸生活方式干预生活方式干预糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治降压治疗要点降压治疗要点 强调强调2424小时平稳控制血压小时平稳控制血压 首选首选ACEIACEI类类/ARBARB类降压药类降压药 提倡小剂量联合降压治疗提倡小剂量联合降压治疗 预防与改善体位性低血压预防与改善体位性低血压 积极治疗单纯的收缩压增高积极治疗单纯的收缩压增高糖尿病合并冠心病再血管化治疗糖尿病合并冠心病再血管化治疗 -CABG or PCI?CABG CABG治疗受患者血管病变特点影响小治疗受患者血管病变特点影响小 动脉桥动脉桥1010年通畅率在年通畅率在90%90%以上以上 CABG CABG围手术期并发症往往较高，住院时间长围手术期并发症往往较高，住院时间长 患者痛苦较大患者痛苦较大 CABG CABG的脑卒中和房颤发生率较高的脑卒中和房颤发生率较高 CABGCABG 优劣之处优劣之处糖尿病合并冠心病再血管化治疗糖尿病合并冠心病再血管化治疗 -CABG or PCI?PCI PCI治疗患者痛苦小，住院时间短、围手术期并发症少治疗患者痛苦小，住院时间短、围手术期并发症少 多支血管病变合并有左主干或多支血管病变合并有左主干或CTOCTO，很难实现完全血运，很难实现完全血运 重建，影响远期预后重建，影响远期预后 糖尿病患者糖尿病患者DESDES再狭窄率仍较高，且存在晚期支架内血再狭窄率仍较高，且存在晚期支架内血 栓形成的风险栓形成的风险 PCIPCI 优劣之处优劣之处CABGPCI糖尿病合并冠心病再血管化治疗糖尿病合并冠心病再血管化治疗 -CABG or PCI?糖尿病合并冠心病再血管化治疗糖尿病合并冠心病再血管化治疗 -CABG or PCI?假设患者存在复杂病变，假设患者存在复杂病变，PCIPCI实现完全血运重建困难时，实现完全血运重建困难时，可考虑行可考虑行CABGCABG 假设患者全身状况差，不能耐受全麻手术，那么应考虑假设患者全身状况差，不能耐受全麻手术，那么应考虑行行PCIPCI 假设患者预期寿命较短或高龄，假设患者预期寿命较短或高龄，PCIPCI亦是较佳选择亦是较佳选择1.1.充分评估患者病变和状况充分评估患者病变和状况糖尿病合并冠心病再血管化治疗糖尿病合并冠心病再血管化治疗 -CABG or PCI?糖尿病患者术后血栓风险较高，需坚持双联抗血小糖尿病患者术后血栓风险较高，需坚持双联抗血小板治板治1 1年以上，对不能耐受双联抗血小板治疗者，年以上，对不能耐受双联抗血小板治疗者，应该建议其行应该建议其行CABGCABG2.2.充分评价患者接受双联抗血小板治疗耐受性充分评价患者接受双联抗血小板治疗耐受性糖尿病合并冠心病再血管化治疗糖尿病合并冠心病再血管化治疗 -CABG or PCI?充分告知患者充分告知患者CABGCABG和和PCIPCI的优缺点，尊重患者个人的优缺点，尊重患者个人意愿，以患者长远利益为中心，综合考虑，从而意愿，以患者长远利益为中心，综合考虑，从而选择最正确治疗方案选择最正确治疗方案3.3.尊重患者个人意愿尊重患者个人意愿