2022妊娠期高血糖诊治指南（下篇）

2022妊娠期高血糖诊治指南(下篇)摘要妊娠期高血糖包括妊娠期不同类型的糖代谢异常，与巨大胎儿、剖宫产术分娩、早产、子痫前期等不良妊娠结局明确相关，且远期母儿代谢综合征的发生风险增高。伴随我国生育政策的不断调整，妊娠期高血糖的发生率升高，妊娠期规范化管理能明确降低上述不良妊娠结局的发生。本指南旨在进一步改善妊娠期高血糖的母儿结局。指南第一部分已发表于 中华妇产科杂志2022年 第57卷 第1期，内容包括妊娠期高血糖的分类、诊断、孕前保健、营养管理、运动管理、药物治疗。本文为指南第二部分，内容包括孕妇糖脂代谢等指标的监测、母儿并发症、围产期处理、产后管理与随访、妊娠期糖尿病的预防。六、孕妇糖脂代谢等指标的监测(-)妊娠期血糖监测的方法【推荐及共识】6-1建议妊娠期高血糖孕妇使用微量血糖仪进行自我血糖监测空腹和餐后血糖水平；孕 前 糖 尿 病 合 并 妊 娠(pregestationaldiabetes mellitus,PGDM)、使用胰岛素泵或基础胰岛素注射的孕妇还应监测餐前血糖水平(推荐等级：B级)。6-2持续动态血糖监测有助于糖化血红蛋白(hemoglobin A le,HbAlc)水平达标，降低 1 型糖尿病(type 1 diabetes mellitus,T1DM)孕妇巨大儿和新生儿低血糖的发生风险(推荐等级：B级)，但持续动态血糖监测不能代替自我血糖监测以实现最佳的餐前和餐后血糖控制目标(推荐等级：C级)。6-3鼓励并逐渐规范微创、无创、远程等血糖监测新技术在妊娠期的应用(推荐等级：C级)。血糖监测方法及技术的使用应根据疾病的不同程度和不同阶段合理选择。微量血糖仪使用方便，是应用时间最长、最基础的自我血糖监测方法，但其准确性取决于仪器的正确使用，定期对孕妇自我血糖监测的数据进行分析、解 读，可以提高自我血糖监测的有效性和及时性 12 83。临床上最常用的监测糖尿病患者血糖水平的途径是通过检测空腹和餐后的末梢血糖水平。空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)可以了解患者糖代谢的基础状态，并可指导基础胰岛素的使用，且FPG与糖尿病孕妇的子代体脂含量、子代肥胖和糖尿病发病相关 48 0因 此，FPG是糖尿病孕妇管理中必不可少的重要监测指标。餐后血糖水平有助于了解患者的胰岛功能以及胰岛素抵抗的程度,同时也可指导餐前胰岛素的使用，除此之外糖尿病孕妇餐后血糖的监测有助于达到更好的血糖控制目标【8 4-8 6 。监测餐后1 h血糖水平可协助血糖控制，且降低因大于胎龄儿和头盆不称导致的剖宫产率 8 7 。目前尚缺乏证据明确自我血糖监测的频率和区分餐后1 h或是 2 h血糖监测的优劣，通常推荐每天监测4 次，即空腹及三餐后血糖，同时根据血糖的监测情况调整用药。由于餐后血糖峰值在餐后 9 0 m i n 左 右，因 此，餐后血糖的监测时间为餐后1 h或 2 h均可，当血糖控制稳定后，监测频率可根据孕周及妊娠情况再行调整。应用持续动态血糖监测后，T1DM 孕妇的H b A l c 水平轻度改善且未增加低血糖的发生，同 时，新生儿结局得到明显改善，大于胎龄儿和新生儿低血糖的发生风险降低，住院时间缩短，证实了持续动态血糖监测在T1DM 孕妇中的应用价值 8 8 。目前，使用微创血糖测量设备在T1DM 患者减少低血糖发生方面的价值已被肯定 8 9；其血糖监测结果低于末梢血糖 9 0,据此对治疗方案进行调整的准确率可能受到影响；但仍有一些小样本量研究肯定了其在T1DM 孕妇中血糖监测的准确率及其对H b A l c 水平达标的积极作用 9 1-9 2 0（二）妊娠期血糖监测的频率【推荐及共识】6-4 推荐妊娠期糖尿病 gestational diabetes mellitus,GDM）孕妇在诊断后行自我血糖监测并记录空腹及餐后血糖，如血糖控制良好，可以适当调整监测频率；A1型GDM至少每周监测1 d空腹和三餐后血糖，A2型GDM至少每23天监测三餐前后血糖（推荐等 级：C级）。6-5推 荐PGDM 包 括T1DM合并妊娠和2型糖尿病（type2 diabetes mellitus,T2DM）合并妊娠孕妇血糖控制不达标者每日行自我血糖监测并记录空腹、餐前及餐后血糖，如血糖控制良好，可以适当调整监测频率（推荐等级：C级）。6-6推荐睡前胰岛素应用初期、夜间低血糖发作、增加睡前胰岛素剂量 但FPG仍控制不佳的情况下加测夜间血糖（推荐等级:C级）。目前，尚缺乏充分的循证医学证据明确最佳的妊娠期血糖监测频率，既往的队列研究发现，GDM孕妇每日监测四段血糖（空腹及三餐 后）与每周1次的实验室血糖监测相比，巨大儿和大于胎龄儿的发生风险明显下降1 9 3 ；而近期的多中心随机对照试验（r a n d o m i ze dc o n t r o l l e d t r i a l ,RC T ）研究【9 4 j提 示，对于血糖控制良好的G D M孕 妇，隔 日1次或每日1次四段血糖监测对新生儿出生体重的影响并无明显差异，因此认为，在血糖控制良好的情况下，GDM孕妇的血糖监测频率可以适当调整，但该研究仅评估了新生儿出生体重这一项结局指标，对其他的妊娠、分娩和新生儿结局未进行有效地评估。另一方面，单中心的R C T研究 9 5 提 示，GDM孕妇应用实时的持续动态血糖监测和间断性的自我血糖监测进行血糖监测，其血糖的控制和母儿结局并无显著差异；但也有观察性研究96 发现对新诊断的GDM,持续动态血糖监测与自我血糖监测比较，能够提供更全面的对夜间高血糖的评估并对GDM进行更有针对性地干预。(三)妊娠期血糖控制的目标【推荐及共识】6-7推 荐GDM或PGDM孕妇的妊娠期血糖控制目标为餐前及控制 目 标为餐前及FPG 5.3 m m ol/L.餐 后1 h血糖 7.8mmol/L或 餐 后2 h血糖 6.7 mmol/L,避免夜间血糖 3.3mmol/L(推荐等级：B级)。目前，还缺乏高质量的RCT研究比较GDM和PGDM孕妇不同的空腹和餐后血糖控制目标，本指南推荐的血糖控制目标与2021年美国糖尿病协会(American Diabetes Association,ADA)以及2018 年美国妇产科医师协会(American College of Obstetriciansand Gynecologists,ACOG)的推荐 3,48一致。在临床实践中,对 于T1DM患 者，要达到该血糖控制目标同时又不发生低血糖具有一定的挑战性，尤其是对于反复出现低血糖或无症状低血糖者。如果无法在没有明显低血糖的情况下达到血糖控制目标时，建议根据临床经验和孕妇的个体情况，适当放宽血糖控制目标19 7 J。总 之，妊娠期需规律监测血糖水平，如血糖水平未能达到上述控制目标，尤其是监测血糖结果中超过1/3的血糖值未能达标，则必须增加监测频率。（四）监测HbAlc水平在妊娠期血糖管理中的作用【推荐及共识】6-8推 荐PGDM孕妇在妊娠早、中、晚期至少监测1次HbAlc水 平（推荐等级：C级）。6-9推 荐Hb A lc用 于GDM的 首 次 评 估，A 2型GDM孕 妇 每2 3个月监测1次（推荐等级：C级）。6-10妊娠期无低血糖风险者Hb Alc水平控制在6%以内为最 佳，若有低血糖倾向，Hb Alc的控制目标可适当放宽至7%以内（推荐等级：B级）。HbAlc水平反映了近23个月的血糖平均水平，但并不能反映每天血糖的动态变化或低血糖的发生频率198-99 oHbAlc的监测频率取决于糖尿病的类型和（或）治疗方法，妊娠期HbAlc的最佳监测频率目前尚无定论。当糖尿病患者合并妊娠时可能需要增加监测频率，推荐从初次产前检查开始，应在每个妊娠阶段至少检测1次HbAlc水平48,考虑到妊娠期红细胞动力学及血糖的生理性变化,H b A lc的监测频率可调整至每1 2个 月1次 3。对 于GDM孕 妇，目前尚不清楚H b A lc适宜的监测频率，但对于需要胰岛素治疗的GDM孕 妇,推荐至少每2个月检测1次。孕 妇H b A lc水平升高会增加不良妊娠结局的发生率，例如先天性畸形、子痫前期、早产、巨大儿、大于胎龄儿、肩难产等 1。-1。2 ;妊 娠 中 期H b Al c水平即使轻度升高也可能增加不良妊娠结局的发生 率，但其预测效能不如血糖监测【1。31。对 于P G D M孕 妇,在妊娠早 期，H b Al c水平控制在6.0%6.5%之 间，胎儿不良事件（自然流产、先天性畸形等）的发生率最低；在妊娠中、晚 期，H b Al c水平控制在6.0%以 内，妊娠不良事件如子痫前期、早产、大于胎龄儿的发生率最低。结合妊娠早期H b Al c的控制目标综合考虑，无低血糖风险者,H b Al c水平控制在6.0%以内为最佳，若有低血糖倾向，H b Al c水平控制目标可适当放宽至7%以内97。（五）妊娠期血糖管理中血脂的监测【推荐及共识】6-1 1妊娠期高血糖孕妇应监测血脂，妊娠期血脂水平较非妊娠期升高，是母亲优先向胎儿供给营养的适应性改变；但血脂异常升高与不良妊娠结局相关（推荐等级：C级）。妊娠期除了会发生胰岛素抵抗外，血脂代谢也会出现相应的变化。荟萃分析结果显示，与 非GD M孕妇相比，GD M孕妇的整个妊娠期三酰甘油水平均显著升高，妊娠中、晚期高密度脂蛋白胆固醇水平显著降低 I。，。大样本量前瞻性队列研究结果显示，胰岛素抵抗严重的GDM孕妇出现血脂紊乱更严重，与正常糖耐量孕妇和胰岛素敏感孕妇相比，高胰岛素抵抗孕妇妊娠期空腹三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇水平更高，正常糖耐量孕妇与胰岛素敏感孕妇的空腹 血 脂 水 平 相 同 血 脂 异 常 与 不 良 妊 娠 结 局 相 关。基于中国人群的研究显示，孕妇高水平三酰甘油会增加GDM、子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积症、大于胎龄儿及巨大儿的风险，相对低水平的高密度脂蛋白胆固醇会增加GDM及巨大儿的风险1。6】。（六）妊娠期血糖管理中甲状腺功能的监测【推荐及共识】6-12妊娠期高血糖孕妇应加强甲状腺功能的监测，监测频率目前暂无统一标准，有条件者可在妊娠的早、中期各检测1次（推荐等级：C级）。甲状腺功能的改变可能影响妊娠期高血糖孕妇的糖耐量，从而出现糖代谢紊乱，甲状腺激素水平升高会增加高血糖的发生风险，而甲状腺功能减退也可能会对糖尿病患者的血糖控制产生不利影响。与甲状腺功能正常的糖尿病患者相比，甲状腺功能亢进的糖尿病患者发生严重高血糖的风险增加，甚 至 可 并 发 糖 尿 病 酮症 酸 中 毒（diabetic ketoacidosis,DKA）0甲状腺功能亢进时，胰岛素降解速率增加，胰岛素半衰期降低，无活性的胰岛素前体增多，肝脏葡萄糖生成和肠内葡萄糖吸收增加，从而导致血糖异常升高。甲状腺功能亢进可使糖尿病患者的糖代谢严重恶化，是 导 致 D KA的促发因素。临床或亚临床甲状腺功能减退都是以胰岛素抵抗为特征的疾病。甲状腺功能减退时，肝脏葡萄糖生成减少 i07 j,机体对胰岛素的需要量下降。由于内源性葡萄糖生成减少，甲状腺功能减退的发展可能潜在增加低血糖的风险。另 外，糖尿病患者合并甲状腺功能减退时更易并发糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变。糖尿病孕妇妊娠期甲状腺功能障碍的发生率是非糖尿病孕妇的3倍，尤其是妊娠前3 个月和产后1 年内C W。高 达 25%的 T1DM孕妇可能会出现产后甲状腺功能障碍，这是由于未确诊的桥本甲状腺炎孕妇产后自身免疫过程的反弹效应。与非糖尿病孕妇比较，T1DM孕妇在妊娠期更易出现甲状腺自身抗体（TPOAb）阳性妊娠早期发现的与自身免疫甲状腺疾病相关的血清促甲状腺素水平升高也与GDM风险增加有关 I】。（七）妊娠期血糖管理中酮体的监测【推荐及共识】6-1 3 妊娠期高血糖治疗期间要及时监测尿酮体（推荐等级：C级）。6-14妊娠期高血糖孕妇出现不明原因的恶心、呕吐、乏力等症状并伴高血糖时要高度警惕DKA的发生，需及时监测血、尿酮体水平（推荐等级：C级）。当孕妇的糖代谢发生严重障碍时，脂肪分解增加,酮体生成增多，