泌尿外科疾病诊疗规范诊疗指南诊疗常规2022版

泌尿外科疾病诊疗规范（2022版）第 一 节 泌 尿 生 殖 系 感 染肾结核病 史 采 集 1.尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿程度，发病时间长短，是否呈进行性加重；2.有否身体其它部位结核病史；3.治疗经过及反应。体 格 检 查】肾结核只有10%左右有局部体征，表现为肾区可触及肿大的肾脏，肾区叩痛、压痛。（辅 助 检 查】1.尿常规检查，可见红细胞、白细胞；2.24小时尿找抗酸杆菌，阳性率60%7 0%,尿结核菌培养；3.肾功能测定：包括血清尿素氮检查、酚红试验等；4.特殊检查：行泌尿系B 超、KUB、IVP检查，双 肾 C T检查，膀胱镜检查，必要时行大剂量IVP检查。诊断与鉴别诊断】有逐渐加重的尿频、尿急、尿痛，或伴有血尿、脓尿的表现。尿检查对肾桔核诊断有决定意义。尿沉渣涂片抗酸染色，阳性率50%7 0%,结核菌培养阳性率90%。应与慢性肾盂肾炎、肾或膀胱肿瘤、泌尿系统结石作鉴别诊断。治 疗 原 则】非手术治疗1.指征：（1）临床前期肾结核；（2）单侧或双侧肾结核属小病灶者;(3)身体其它部位有活动性结核暂不宜手术者；(4)双侧或独肾结核属晚期不宜手术者；(5)患者同时患有其它严重疾病暂不宜手术者；(6)配合手术治疗，在手术前后应用。2.药物：(1)利福平 45kg 者、600mg/d；(2)异烟睇，300mg/d；(3)哦嗪酰胺 50kg 者 2.0g/d;(4)乙胺丁醇 15mg/kg.d；(5)环丝氨酸 250ng/d,tide3.联合用药与短期化疗：利 福 平+异 烟 股+哦嗪酰胺2 个月，利 福 平+异烟班4 个月，总疗程6 个月，服用上药时，应将全日剂量于饭前前半小时一次服完。手术治疗1.肾切除术的指征：(1)一侧肾功能由于结核病变而严重破坏或完全丧失，而对侧功能良好，或能负担患肾功能者；(2)肾结核伴有肾输尿管梗阻、继发感染者；(3)肾结核合并大出血；(4)肾结核合并难于控制的高血压；(5)钙化后无功能肾结核；(6)结核菌耐药，药物治疗效果不佳者。2.肾部分切除术的指征：(1)早期渗出型肾结核，局限在肾的一部分，虽经长期治疗无进展者;(2)肾结核的纤维化狭窄发生于肾盏或漏斗部，药物难于控制者；(3)肾脏任何部位的区域性病变，都可作肾部分切除，但要求所余部分的肾脏，要超过一肾之1/3-1/2以上。3.肾病灶清除术的指征：适合于个别范围不大的闭合性肾结核空洞而长期不愈者。附睾结核【病 史 采 集】1.发病年龄多见于中青年，204 0 岁居多。多有泌尿系统及其它系统结核病史；2.主要表现为附睾肿大形成坚硬的肿块，多数不痛，或仅有轻微痛。体 格 检 查】附睾尾部有不规则的局限性结节、质硬，有明显的触痛，可与阴囊皮肤粘连。可有寒性脓肿，长期不愈的阴囊部窦道，可能并发睾丸鞘膜积液。可扪及输精管串珠样肿物。辅 助 检 查】1.尿常规检查，可有红细胞、白细胞：2.精液涂片寻找抗酸杆菌，精液结核杆菌培养；3.输精管及精囊造影；4.上尿路X 线检查，明确有否结核灶存在。诊断与鉴别诊断】多见于中、青年，有泌尿系及其它系统结核，有阴囊坠胀疼痛不适，附睾尾部有不规则的结节、质硬。输精管及精囊造影有特殊表现，精液培养结核菌阳性可明确诊断。应与非特殊性附睾炎、淋菌性附睾炎作鉴别诊断。治 疗 原 则】1.抗结核药物治疗：如泌尿系统同时存在结核，则应按泌尿系结核治疗原则处理，如单纯附睾结核则用药时间可稍短，一般仍以手术治疗为主；2.手术治疗：附睾结核宜行附睾切除术，术中彻底清除附睾及其病变组织，输精管应高位切断。急性肾盂肾炎病 史 采 集 1.腰痛，同时可有突发脓毒性征候和胃肠道症状；2.膀胱刺激征如尿频、尿急、尿痛；3.畏寒、高热、头胀、头痛、恶心、呕吐等。【体格 检 查】:L 患侧肾区肌肉强直；2.肋脊角有明显叩痛。【化验及影像学】1.血中白细胞总数和分叶核粒细胞升高，血沉较快，尿液有少量蛋白，若干红细胞，大量脓细胞，偶有颗粒管型，尿沉渣可找到致病菌，细菌培养阳性。2.X 线检查：肾外形不清，I.V.P肾盏显影延缓和肾盂显影减弱，有时可见输尿管上段和肾盂轻度扩张。3.CT扫描，患侧肾外形肿大。4.B 超显示肾皮质髓质界限不清，并有比正常回声偏低区域。诊断与鉴别诊断】主要根据病史和体征，实验室及影像学检查。1.应与急性膀胱炎鉴别；无发热、全身状态良好，疼痛在下腹部而不在腰部。2.应与肾皮质化脓性感染或肾周围炎鉴别：虽都有全身症状和肾区肿胀或疼痛，但无膀胱刺激征，尿中不含脓细胞。3.应与肾周围脓肿鉴别：患侧髅关节屈曲;4.应与胰腺炎鉴别：血清淀粉酶升高，尿中不含脓细胞；5.应与肺底部肺炎鉴别：胸部透视明确诊断；6.应与急性阑尾炎、胆囊炎相鉴别。【治 疗 原 则】1.全身支持疗法：补充液体，保持水电解质平衡，足够营养，卧床休息，加强护理；2.应用抗菌药物：根据尿培养结果给敏感药物，抗生素应用至体温正常，全身症状消失，细菌培养阴性后2 周方可停药；3.对伴有肾功能不良者，应使用对肾脏毒性轻的抗生素。慢性肾盂肾炎【病 史 采 集】1.有急性尿路感染病史；2.常有肾区轻微不适感，或伴有尿频、尿急、尿痛症状；3.可伴有局部肾区疼痛，畏寒、发热，双肾侵犯可表现慢性肾功能衰竭、高血压、面肿、眼部水肿、恶心呕吐和贫血等尿毒症症状。【体格 检 查】1.肾区叩压痛或不适；2.高血压、贫 血（尿毒症时）。实验室检查】尿液细菌培养，尿液菌落计数每毫升尿液超过105细菌可肯定为感染。【诊断与鉴别诊断】需作全面彻底检查，以明确（1）致病菌；（2）单侧或双侧感染；（3）原发病灶；（4）肾实质损害范围及肾功能减损程度；（5）有无尿路梗阻。鉴别诊断区别上、下尿路感染非常重要，处理和预后不同。上下尿路的定位方法：1.输尿管导尿法（Stamney试验）收集尿液标本作培养，表明感染是一侧或双侧肾。2.膀胱冲洗试验（Fairley试验）。3.抗体包裹细菌试验（ACBT）。4,B 微球蛋白排泄：B 一微球蛋白是一种小分子量蛋白质（分子量11800）,肾盂肾炎患者尿3 一微球蛋白排泄增加，而下尿路感染则无。5.尿乳酸脱氢酶（LDH）测定。6.尿酶测定：尿中r 一谷氨酰转肽酶（r-G T）和亮氨酸基肽酶（LAP）以肾皮质近曲小管上皮细胞含量丰富，下尿路上皮细胞含量很低。慢性肾盂肾炎与泌尿系结核，临床症状有相似之处。慢性肾盂肾炎与黄色肉芽肿肾盂肾炎的区别。【治 疗 原 则】慢性肾盂肾炎的治疗应采用综合措施。1.全身支持疗法：注意休息，加强营养和纠正贫血。2.加强抗菌药物治疗：彻底地控制菌尿和反复发作，抗生素的选择应根据，尿液细菌培 养+抗生素敏感试验结果，选用最有效和毒性小的抗生素。3.彻底控制和清除体内感染病灶。4.外科治疗：及时纠正引起感染的原发病变，如尿路梗阻、结石、畸形和膀胱输尿管返流等。肾周围炎及肾周围脓肿【病 史 采 集】1.腰部痛：性质、过程、时间；2.有无尿路感染；3.肾周围脓肿形成时寒战、发热等症状;4.上腹痛，患侧腰部痛等。【体 格 检 查】1.患侧肾区叩痛；2,腰部肌肉紧张和皮肤水肿，触及包块；3.患侧下肢屈伸及躯干向健侧弯曲时，均可引起剧痛。【实验室检查】贫血、白细胞总数和分叶核粒细胞升高，因系血运扩散，尿中无白细胞或菌尿。如继发肾本身感染，则尿中可找到脓细胞和细菌，血培养可发现细胞生长。诊断与鉴别诊断】1.根据病史、体检、实验室检查外，可行X 线 KUB+I.V.P,B 超或C T,穿刺诊断等。2.应与胸膜炎、膈下脓肿、腹膜炎和腰椎结核引起腰大肌脓肿等相鉴别。治 疗 原 则】1.早期肾周围脓肿未形成前，及时应用合适抗生素和局部理疗，炎症可以吸收。2.脓肿形成应切开引流。3.B 超指引下置管引流，配合有效抗菌药物。4.肾周围脓肿若继发于尿路结石而引起脓肾，或继发于感染的肾积水，该侧肾功能严重损害，应考虑做肾切除术切开引流术和肾切除术，是同时进行，还是分两期进行，应根据病情决定。第 二 节 泌 尿 系 结 石肾 结 石病 史 采 集 1.疼痛：是肾结石的主要症状，一般是腰部和上腹部隐痛和钝痛。当结石嵌顿肾盂、尿管连接部时产生绞痛，并向下腹部放射，同时伴有恶心、呕吐。发作时间持续几分钟至几小时不等。2.血尿：常在疼痛或活动后出现肉眼血尿或镜下血尿，后者多见。约 20%患者在疼痛发作时可无血尿，也有病人偶因无痛性血尿就诊。3.脓尿：合并感染时可见脓尿，急性发作时可有发冷、发热、腰痛、尿急、尿频、尿痛等症状。4.排石史：急性绞痛发作后尿液中可能有结石或尿砂排出。5.尿闭：双肾结石引起两侧尿路梗阻的尿闭，或一侧结石梗阻而对侧发生反射性尿闭。6.肾结石引起两侧肾功能损害，可出现尿毒症的一系列症状。【体格 检 查】1.发病时脊肋角有触痛或肾区叩击痛。2.结石梗阻引起严重肾积水时，可在腰部或上腹部扪及包块。辅 助 检 查】1.尿液检查：(1)常规可见红细胞，特别在绞痛后出现，合并感染时有白细胞、脓细胞及轻度蛋白尿。(2)尿 液 pH 值、盐类晶体检查及2 4 小时尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等测定有助于发现结石的病因。(3)尿培养：在合并感染时则细菌培养阳性，多为革兰阴性菌。2.血液检查：(1)测定血钙、血磷:血钙 2.7mmol/L(llm g/d l)或血磷 440 u moL/Lo(2)血清总蛋白和白蛋白的比值，血钙可分为两部分，即游离钙和结合蛋白钙。正常人的比例是每1 克血钙有0.5毫克结合蛋白钙，但当甲状旁腺功能亢进时，游离钙离子增加，因此血清白蛋白往往升高。(3)血清尿素氮和肌酎在肾结石致使总肾功能下降时均升高。3.B超检查：可明确结石的存在和了解肾积水情况，尤其对于阴性结石有帮助。4.X线检查：(1)尿路平片90%以上的结石可以显影，为诊断肾结石的重要手段。(2)静脉尿路造影：可明确结石的位置和双肾功能。(3)逆行尿路造影：不作为常规检查，仅适用于静脉尿路造影诊断仍不明确，X线阴性结石、碘过敏者、IVU不显影者采用。5.核医学检查：可判断结石对肾功能及尿流的影响。6.CT检查：对X线平片不显影的阴性结石可以明确，但一般不作为首选方法。【诊 断】肾结石的诊断一般不难，通过上述症状、体检、必要的辅助检查，多数病例可以确诊。但不能满足于肾结石诊断，同时应了解结石大小、数目、形态、部位、有无梗阻或感染、肾功能情况以及潜在病因。【鉴 别 诊 断】L胆石症、胆囊炎、溃疡病、胰腺炎、急性阑尾炎等所引起的疼痛，可与肾结石的疼痛相混淆，但尿中常无红细胞。2.肾 结 核：可表现血尿及肾内钙化灶，但有明显的进行性尿路刺激征。X线平片上钙化灶多分布在肾窦质内，为斑片状，密度不均匀。3.肾肿瘤：本病可表现为腹痛及血尿。X线平片可有肿瘤区钙化，有时易与结石混淆，尿路造影、B超及CT检查可发现占位性肿块。4.腹腔内淋巴结钙化，胆道结石等在X线平片均可显示阴影，但侧位平片它们位于椎体前方，而肾结石位于椎体前缘之后。5.女性患者有时需与卵巢囊肿扭转及宫外孕鉴别，一般经过短时间的观察，必要时行妊娠尿试验及穿刺检查盆腔有无出血，即能确诊。【治 疗 原 则】非手术治疗：L肾绞痛治疗：常用方法为:(1)疼痛剧烈者可肌注阿托品或654-2及度冷丁、强痛定、曲马多、维生素K3、黄体酮、吗啡，口服心痛定等解痉止痛药物。持续性肾绞痛上述方法治疗无效可用0.25%普鲁卡因80ml作肾囊封闭。(2)针灸疗法：取足三里、肾俞、三阴交等穴位，采用强刺激手法。(3)指压止痛：指压患侧舐棘肌外缘及第三腰椎横突处压痛点。(4)急诊行体外碎石，可达到立竿见影止痛效果。(5)必要时逆行输尿管插管解除梗阻，以求止痛。2.非手术疗法指征：(1)结石直径在1cm以下；(2)结石光滑无毛刺；(3)肾功能正常，无输尿管及肾盂输尿管连接部狭窄；(4)无明显梗阻和感染。3.非手术疗法方法：(1)大量饮水，使尿量达每日2000ml以上，促使结石的排出；(2)体位排石的方法是适量运动及叩击肾下盏，可倒立排石；(3)服用排石药物；(4)输液加速尿冲击治疗。手术治疗：1.手术适应证：(1)反复发作肾绞痛，经药物治疗不能排出的肾结石；(2)合