外科学总论心肺复苏 重症监测治疗（中11）教材

心肺复苏和重症监测心肺复苏和重症监测治疗治疗中南大学湘雅三医院麻醉中南大学湘雅三医院麻醉学教研室学教研室周治明周治明严峻的形势9.11一 心肺复苏心脏骤停心脏骤停（cardiac arrestcardiac arrest）是指心脏射血功能的突然终止。是指心脏射血功能的突然终止。心脏性猝死心脏性猝死（sudden cardiac deathsudden cardiac death）是指急性症状发作后是指急性症状发作后1 1小时内发生的以意小时内发生的以意识骤然丧失为特征的，由心脏原因引起的识骤然丧失为特征的，由心脏原因引起的死亡。死亡。心脏骤停是造成心脏性猝死的直接原因。心脏骤停是造成心脏性猝死的直接原因。病因病因心源性猝死心源性猝死:80%:80%其他：电解质紊乱其他：电解质紊乱 酸中毒酸中毒 药物中毒药物中毒 麻醉意外麻醉意外手术手术介入性操作介入性操作电击电击 心脏骤停心脏骤停 临床表现心脏骤停症状体征的先后顺序（一）心脏骤停症状体征的先后顺序（一）心脏骤停的判断心脏骤停的判断l原发病原发病的表现或意外事件的发生的表现或意外事件的发生l心脏停跳心脏停跳心电图示心室颤动，心室停搏，心电图示心室颤动，心室停搏，大致正常心电图（电大致正常心电图（电-机械分离机械分离）l循环中止循环中止血压测不到，大动脉搏动消失，血压测不到，大动脉搏动消失，心音消失心音消失l意识丧失意识丧失心脏停跳后心脏停跳后6秒出现，呈深秒出现，呈深度昏迷，对强刺激无反应度昏迷，对强刺激无反应心脏骤停症状体征的先后顺序（二）心脏骤停症状体征的先后顺序（二）l全身抽搐全身抽搐部分病人有此表现，无器质性心脏病或部分病人有此表现，无器质性心脏病或心脏病较轻、全身情况良好者易出现，表现为全心脏病较轻、全身情况良好者易出现，表现为全身伸侧肌群强烈收缩，可在意识丧失同时或之后身伸侧肌群强烈收缩，可在意识丧失同时或之后出现出现l呼吸停止呼吸停止意识丧失后出现，先为断续样呼吸，然意识丧失后出现，先为断续样呼吸，然后停止，并出现全身发绀，也可能为间歇性叹气后停止，并出现全身发绀，也可能为间歇性叹气样呼吸，如在心肺复苏中措施及时而得当，其自样呼吸，如在心肺复苏中措施及时而得当，其自主呼吸可能维持较长一段时间主呼吸可能维持较长一段时间l瞳孔散大瞳孔散大循环中止后约循环中止后约5060秒秒时出现时出现l呕吐、大小便失禁呕吐、大小便失禁部分患者或早或晚有此表现部分患者或早或晚有此表现心脏骤停的判断心脏骤停的判断心室颤动心室颤动心室停搏心室停搏无脉性电活动无脉性电活动心脏骤停的诊断心脏骤停的诊断突发意识丧失突发意识丧失大动脉搏动消失大动脉搏动消失心搏呼吸骤停的判断，是看反应、心搏呼吸骤停的判断，是看反应、看呼吸，而不要像过去那样花太看呼吸，而不要像过去那样花太多的时间去摸脉、听心音。多的时间去摸脉、听心音。心肺复苏术心肺复苏术 CardioPulmonaryResuscitation，CPR为恢复心跳与呼吸而采取的紧急急为恢复心跳与呼吸而采取的紧急急救措施。救措施。成功的心肺复苏心肺脑复苏成功的心肺复苏心肺脑复苏 恢复心跳恢复心跳 、呼吸、呼吸 恢复智能和工作能力恢复智能和工作能力 时间就是生命时间就是生命 要尽可能早地进行要尽可能早地进行CPCRCPCR，不要因为任不要因为任何原因而延误复苏时间。何原因而延误复苏时间。现已证实：现已证实：“4 4分钟技术分钟技术”4min4min内内50%50%的存活率；的存活率；4 46min106min10的存活率；的存活率；超过超过6min6min者者4 4的存活率；的存活率；超过超过10min10min存活的可能性就更低了存活的可能性就更低了。现代心肺复苏的发展现代心肺复苏的发展1956年发现：室性心动过速、心室颤动年发现：室性心动过速、心室颤动在内的各种心律失常在体外电击后可迅在内的各种心律失常在体外电击后可迅速终止速终止1958年发现：口对口人工呼吸可增加潮年发现：口对口人工呼吸可增加潮气量和血氧饱和度气量和血氧饱和度1960年提出：胸外心脏按压的观点年提出：胸外心脏按压的观点近年认识到：脑复苏的重要性，提出心近年认识到：脑复苏的重要性，提出心肺脑复苏肺脑复苏(CPCR)的概念的概念心肺脑复苏三个阶段心肺脑复苏三个阶段u现场复苏现场复苏-基础生命支持基础生命支持 （basi life support BLS）u二期心肺复苏二期心肺复苏-高级生命支持高级生命支持（advenced life support ALS)u后期复苏后期复苏-持续生命支持持续生命支持(prolonged life support PLS)基础生命支持基础生命支持-A B C1.判断（Assessment)2.人工呼吸(Breathing)3.人工循环(Circulation)人工呼吸人工呼吸开通气道开通气道仰头抬颏仰头抬颏人工呼吸人工呼吸700-1000ml/700-1000ml/次次 12-1512-15次次/分分口口对对口口呼呼吸吸口口对对鼻鼻呼呼吸吸气气囊囊-面面罩罩呼呼吸吸口口对对面面罩罩呼呼吸吸面罩给氧气管插管人工循环人工循环人工循环的机制（一）人工循环的机制（一）u心泵学说：胸外按压时直接挤压心脏，心泵学说：胸外按压时直接挤压心脏，使心脏起到泵血作用。心脏挤压时，心使心脏起到泵血作用。心脏挤压时，心腔内血液受到驱动，由于各瓣膜可起到腔内血液受到驱动，由于各瓣膜可起到正常生理作用，从而使心腔内血液按正正常生理作用，从而使心腔内血液按正常方向流动并排出心脏；心脏按压放松常方向流动并排出心脏；心脏按压放松时，胸廓因有弹性而扩张，胸腔内压力时，胸廓因有弹性而扩张，胸腔内压力为负压，静脉血被吸回心脏，反复不断为负压，静脉血被吸回心脏，反复不断的按压与放松即可起到推动血液循环。的按压与放松即可起到推动血液循环。人工循环的机制（二）人工循环的机制（二）u胸泵学说：胸外按压时主要通过胸腔来胸泵学说：胸外按压时主要通过胸腔来起到泵血作用，心脏仅作为一个管道来起到泵血作用，心脏仅作为一个管道来起作用，部分病人中可能同时存在心脏起作用，部分病人中可能同时存在心脏泵血，但作用可能极小。胸部按压时胸泵血，但作用可能极小。胸部按压时胸腔内压力升高，主动脉内压升高，血液腔内压力升高，主动脉内压升高，血液流向外周，放松时胸腔内压下降，静脉流向外周，放松时胸腔内压下降，静脉血被吸回心腔，反复不停按压、心脏瓣血被吸回心腔，反复不停按压、心脏瓣膜与上腔静脉瓣的阻隔作用，血液前向膜与上腔静脉瓣的阻隔作用，血液前向运动。已得到超声的证实。运动。已得到超声的证实。人工循环的方法1.胸外心脏按压法胸外心脏按压法2.交替式胸腹按压术交替式胸腹按压术3.主动加压主动加压减压心肺复苏术减压心肺复苏术胸外心脏按压法胸外心脏按压法部位：胸骨中下部位：胸骨中下1/3交界处交界处姿势：掌根平行胸骨，肘固定、臂伸，姿势：掌根平行胸骨，肘固定、臂伸，垂直向下按压垂直向下按压深度：胸骨下压深度：胸骨下压4-5cm时间：按压与放松相等时间：按压与放松相等频率：频率：100次次/分分按压呼吸比：按压呼吸比：30:2(一人一人)；15:2(双人双人)胸胸外外按按压压交替式胸腹按压术交替式胸腹按压术l原理：下腔静脉缺少静脉瓣原理：下腔静脉缺少静脉瓣l优点：提高主动脉压力优点：提高主动脉压力20-30mmHgl缺点：腹部按压不宜过强、时间过长，缺点：腹部按压不宜过强、时间过长，易发生肝脾破裂及食管返流易发生肝脾破裂及食管返流l方法：胸部同前。腹部手法同胸部，双方法：胸部同前。腹部手法同胸部，双手重叠于脐部，胸部按压放松时按压腹手重叠于脐部，胸部按压放松时按压腹部部。交替式胸腹按压方法（一）交替式胸腹按压方法（一）交替式胸腹按压方法（二）交替式胸腹按压方法（二）主动加压主动加压减压心肺复苏术减压心肺复苏术u原理：应用吸盘可使胸廓主动、迅速扩张，增加原理：应用吸盘可使胸廓主动、迅速扩张，增加回心血量，心室充盈更充分。回心血量，心室充盈更充分。u优点：增加心输出量优点：增加心输出量2-3倍，增加脑血流量倍，增加脑血流量1倍，倍，冠脉的平均灌注压增加冠脉的平均灌注压增加30-40%，心内膜血流量增，心内膜血流量增加加70-80%，通气量增加。，通气量增加。u方法：双手握主动加压方法：双手握主动加压减压复苏泵手柄，将吸减压复苏泵手柄，将吸盘按压在胸骨中下盘按压在胸骨中下1/3交界处，其它同胸部按压。交界处，其它同胸部按压。u缺点：按压力量不易控制，用力过度易发生骨折，缺点：按压力量不易控制，用力过度易发生骨折，不适用于胸廓畸形、胸部皮肤瘢痕者。不适用于胸廓畸形、胸部皮肤瘢痕者。主动加压主动加压减压复苏泵减压复苏泵人工循环有效指标人工循环有效指标大动脉搏动扪及；大动脉搏动扪及；肱动脉收缩压肱动脉收缩压80mmHg80mmHg以上；以上；瞳孔缩小；瞳孔缩小；知觉知觉,反射反射,自主呼吸恢复；自主呼吸恢复；缺氧改善。缺氧改善。人工循环的基本原则人工循环的基本原则u心跳停止后，心脏按压越早越好。对心输出心跳停止后，心脏按压越早越好。对心输出量已不能维持人体最低需求、心音明显减弱、量已不能维持人体最低需求、心音明显减弱、SBP60mmHg，既可开始心肺复苏，如心，既可开始心肺复苏，如心率率60次次/分，按其自主心率决定按压频率。分，按其自主心率决定按压频率。u维持不间断按压，尽量避免维持不间断按压，尽量避免8秒以上的暂停。秒以上的暂停。u正规操作。最好由正规操作。最好由2-3名医护人员轮流按压，名医护人员轮流按压，每人每次不宜超过每人每次不宜超过5分钟。分钟。人工循环常见并发症人工循环常见并发症主要并发症：肋骨骨折主要并发症：肋骨骨折其它并发症：胸骨骨折、肋骨胸骨其它并发症：胸骨骨折、肋骨胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾穿孔、脂肪栓塞脾穿孔、脂肪栓塞正确的心肺复苏可减少并发症，但正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全避免也不能完全避免不可因害怕并发症而不进行胸外按不可因害怕并发症而不进行胸外按压，如发生不可停止压，如发生不可停止.高级生命支持高级生命支持纠正低氧血症纠正低氧血症尽早行气管插管尽早行气管插管除颤和复律除颤和复律药物治疗药物治疗心脏电复律心脏电复律-心脏电除颤心脏电除颤 用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程新主导心脏节律的治疗过程 。在心室颤。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。电复律术的步骤和操作方法电复律术的步骤和操作方法 1.打开开关（接通电源）打开开关（接通电源）2.涂导电膏，按要求放置电极板涂导电膏，按要求放置电极板 3.选择能量选择能量4.充电充电5.放电放电6.所有人员不得接触病人、病床以及所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电与病人相连接的仪器设备以免触电电极位置（一）电极位置（一）一种称为前后位，即一块电极板放在背一种称为前后位，即一块电极板放在背部肩胛下区，另一块放在胸骨左缘部肩胛下区，另一块放在胸骨左缘3 34 4肋间水平。有人认为这种方式通过心脏肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在的电流较多，使所需用电能较少，潜在的并发症也可减少。选择性电复律术宜采并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式用这种方式。体外电复律时电极板安放的位置有两种体外电复律时电极板安放的位置有两种另一种是一块电极板放在胸骨右缘另一种是一块电极板放在胸骨右缘2 23 3肋间（心底部），另一块放在左肋间（心底部），另一块放在左腋前线内第腋前线内第5 5肋间（心尖部）。这种肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除方式迅速便利，适用于紧