妇产科临床检查

《妇产科临床检查》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妇产科临床检查（16页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、妇产科临床检查妇产科临床检查产科临床检查1.孕期检查 (1)停经以往月经规则的育龄妇女停经，首先考虑妊娠。有的妊娠后，仍有一次月经，这可能是正常现象，或先兆流产。哺乳期妇女虽未恢复月经，仍可能再次妊娠。(2)早孕反应约半数孕妇在停经6 周左右有恶心、呕吐(多发生在清晨 )、流涎、择食、食欲不振、头昏、嗜睡等现象，大约妊娠12 周后逐渐消失。(3)乳房变化孕妇乳房胀大，乳头及乳晕着色，并有蒙氏结节隆起等。(4)黑加征 (Hegar Sign)妊娠时，子宫变软，但各部程度不同。在妊娠早期，峡部比宫体与宫颈更软，故双合诊时，可感到宫体与宫颈似为两个不相连的部分，此现象称黑加征阳性。此征诊断价值较大。

2、(5)胎动(fetal movement,FM)胎儿在子宫内的活动是胎儿情况良好的表现。妊娠182O 周后，孕妇开始自觉胎动(每小时约 3 5 次，越到后期，胎动越明显 )。检查者也可触及或听及胎动及其音响。腹壁薄且松弛的经产妇，有时在腹壁上可看到胎动。(6)浮沉胎动检查者用手指经阴道或腹壁轻轻触动胎体某一部分，得到胎儿漂动又回弹的感觉，尤以胎头明显，故称浮沉胎动感或浮球感。此征在妊娠 5 个月时出现，近预产期时消失。(7)胎心音听法妊娠 18 20 周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎心音，如同隔枕听表的滴答声。妊娠 24 周前在孕妇脐下正中或两侧可听到；妊娠 24 周后，在胎儿背部最清晰，故胎心音

3、最响部位因胎位而异。正常胎心音节律规则，频率为120 160 次分。子宫收缩期间，胎心音变慢，到宫缩结束前10 15 秒，即渐恢复正常。在两次宫缩之间，胎心音如节律不齐，或频率过慢 (120 次分 ),提示胎儿严重缺氧、窒息状态。头先露时，如胎膜已破，且羊水内染有胎粪等，提示胎儿处于窘迫状态。胎心率160 次分，说明胎儿有轻度缺氧现象。双胎者，两胎心音频率正常可相差约10 次分。在子宫两侧听到的子宫血流杂音，为吹风样，与母体心率一致。不可误为胎心音。(8)预产期 (expected date of confinement,EDC)推算方法问清末次月经日期(last menstrual peri

4、od,LMP)，从末次月经的第一天算起，月份减 3 或加 9，日数加 7(农历日数加14)即为预产期。例如：末次月经为1999 年 8 月 16 日，则预产期为2000 年 5 月 23 日。预产期与实际分娩日期可有12 周的出入。若末次月经记不清，平时月经不准或为哺乳期妊娠，则可根据早孕反应、首次胎动日期、宫底高度和胎儿大小来估计预产期。(9)妊娠周数的判断不同妊娠周数的宫底高度不同妊娠周数的子宫大小、形状与宫底高度、子宫长度为：4 周末子宫大小如鸭蛋，宫底变为圆形。8 周末子宫拳头大，在耻骨联合上缘可触及宫底。12 周末宫底达耻骨联合上缘上 2 3 横指。16 周末宫底达脐耻之间。20 周

5、末宫底达脐下 1 横指，高约 18(15.3 21.4)cm。24 周末宫底达脐上 1 横指，高约 24(22.0 25.1)cm。28 周末宫底达脐上 3 横指，高约 26(22.4 29.0)cm。32 周末宫底在脐与剑突之间，高约29(25.3 32.0)cm。36 周末宫底在剑突下2 横指，高约 32(29.8 34.5)cm。40 周末宫底在脐与剑突之间或略高，高约33(30.0 35.3)cm。胎儿身长与妊娠月份的计算公式：胎儿身长是测其头臀长。妊娠月份 (胎儿头臀长2)25 或:妊娠的前 5 个月，胎儿身长 妊娠月份的平方；妊娠的后5 个月，胎儿身长 妊娠月份 5。(10)胎儿体

6、重预测 (prediction of fetus weight)胎儿体重宫高腹围0.9500 胎儿体重 (宫高 12)155 胎儿体重宫高100 胎儿体重宫高腹围150 胎儿体重单位为克，宫高和腹围为厘米。(11)胎势(fetal attitude)妊娠后期，胎儿在子宫内的姿势为：胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，整个胎体呈椭圆形，以适应子宫腔的形态。(12)胎产式 (fetal lie)胎体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式。两纵轴平行者称为纵产式，如头位与臀位；两纵轴垂直者称为横产式；如为斜行交叉则称斜产式，斜产式在分娩时多转为直产式或横产式。胎产式(13)胎先露 (f

7、etal presentation)最先进入骨盆入口平面的胎儿部位称胎先露。纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。头先露又分枕先露、前囟先露、额先露、面先露等。臀先露又分混合臀先露、单臀先露、膝先露、足先露等。头先露的种类臀先露的种类(14)胎方位 (fetal position)胎儿先露部的指示点与母体骨盆前后左右的关系称为胎方位,简称胎位。各种胎先露的指示点为：枕先露为枕骨，臀先露为骶骨，面先露为颏部，肩先露为肩胛骨。胎产式、胎先露及胎方位的关系及种类见表(15)四步触诊法(four maneuvers of Leopold)可检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎位以及胎先露部是否衔接。孕妇

8、排尿后平卧于检查床上，腹部袒露，双腿屈曲。检查者立于孕妇右侧进行腹部触诊，前 3 步时，面对孕妇头部方向，第 4 步时，面对孕妇足尖方向。第 1 步：双手按子宫底部，测量宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，分辨宫底处是胎体何部：胎头圆而硬，有浮球感；胎臀软而宽，不规则。第2 步：双手紧贴子宫两侧，一手固定，另手轻轻深按触摸，两手交替，仔细分辨胎背(平坦而硬 )和胎儿肢体 (高低不平、形似小结节 )，并确定胎背向前、侧方或向后。第 3 步：右手四指并拢，拇指张开，握住其耻骨上方深处的先露部，进一步鉴别胎头或胎臀，并向左右摇动，以判断先露部是否已衔接。若先露部仍浮动，表示尚未入盆；若已衔接，

9、则胎先露不能被推动。新时代医学空间：http:/ 第 4 步：两手深按于先露部两侧，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定先露部入盆的程度。新时代医学空间：http:/ (mean arterial blood pressure,mABP)mABP (收缩压舒张压2)若 3 mABP 11.3kPa(85mmHg),提示孕妇有发生妊高征的倾向。翻身试验(roll over test,ROT)孕妇左侧卧位测血压，待舒张压稳定后，翻身仰卧5 分钟再测血压。若仰卧位舒张压较左侧卧位2.7kPa(20mmHg)为阳性，提示孕妇有发生妊高征的倾向。血液流变学试验低血容量 (红细胞压积0.35)及血液粘度

10、高(全血粘度比值 3.6 血；浆粘度比值 1.6)者提，示孕妇有发生妊高征的倾向。尿钙排泄量妊高征患者的尿钙排泄量仅为正常孕妇的13%15%。妊娠24 34 周，若尿钙肌酐 (Ca/Cr)比值 0.04，提示孕妇有发生妊高征的倾向。(17)胸膝卧位 (chest-knee position)妊娠 32 36 周期间仍为臀先露者应予以矫正。最常用的方法是胸膝卧位，方法如。做之前先排空膀胱，松解裤带。每日 2 次，每次 15 分钟，连续做 1 周后复查。这种姿势可使胎臀退出盆腔，借助胎儿重心的改变，使胎头与胎背所形成的弧形顺着宫底弧面滑动完成。胸膝卧位2骨盆测量骨盆的大小和形态是决定胎儿能否经阴道

11、分娩的重要因素之一，故骨盆测量是产前检查时必不可少的项目。(1)骨盆外测量 (external pelvimetry)可间接地判断骨盆的大小和形态。主要测量以下几条径线：髂嵴间径 (intercristal diameter,IC)孕妇取伸腿仰卧位，测两髂嵴外缘最宽的距离，正常为25 28cm。此径线可间接推测骨盆入口横径。髂棘间径 (interspinal diameter,IS)孕妇取伸腿仰卧位，测两髂前上棘外缘的距离，正常为23 26cm。此径线可间接推测骨盆入口横径。粗隆间径 (intertrochanteric diameter,IT)孕妇取伸腿仰卧位，测两股骨粗隆外缘的距离，正常为

12、28 31cm。此径线可间接推测中骨盆横径。骨盆外测量骶耻外径 (external conjugate,EC)孕妇左侧卧位，左腿屈曲，右腿伸直。测第 5 腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离,正常为 18 20cm。此径 线可间接推测骨盆入口前后径，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径减去 1/2 尺桡周径值，即相当于骨盆入口前后径值。骶耻外径的测量坐骨结节间径(transverse outlet,TO)又称出口横径。孕妇取仰卧抱膝位。测两坐骨结节内缘的距离，正常为 8.5 9.5cm。如其间能容纳成人手拳，即属正常。此径线可直接测出骨盆出口横径。若此径 8cm 时，应测量出口后矢状径。坐骨结节

13、间径的测量出口后矢状径(posterior sagittal diameter of outlet)为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。先行肛诊，明确骶尾关节所在部位，然后用汤姆斯出口测量器测量之。正常为89cm。若出口后矢状径与坐骨结节间径之和15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。耻骨弓角度 (angle of subpubic arch)用两手拇指从耻骨弓顶端沿两侧耻骨坐骨支平行放置，此时两拇指形成的角度即为耻骨弓角度。正常为90，若 80为不正常。此角度可反映骨盆出口横径的宽度。耻骨弓角度的测量(2)骨盆内测量 (internal pelvimetry)可较直接地测知骨盆大小，适用于骨盆外测

14、量有狭窄者。孕妇取膀胱截石位，消毒外阴，检查者戴无菌手套并涂润滑油，将示、中二指轻轻伸入阴道。主要测量以下径线：对角径 (diagonal conjugate,DC)从耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常为 12.5 13cm。此值减去 1.5 2cm，即为骨盆入口前后径的长度。测量时如中指尖触不到骶岬，表示此径值 12cm。对角径的测量坐骨棘间径(bi-ischial diameter)示、中二指分别触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。正常约为10cm。坐骨棘间的测量坐骨切迹 (incisura ischiadica)代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。若能容

15、纳 3 横指(约 5.5 6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。坐骨切迹宽度的测量(3)几种常见的狭窄骨盆常见狭窄骨盆均小骨盆 骨盆各径线均比正常值短 2cm 以上，但形态比例正常。多见于身材矮小、体型匀称的妇女。扁平骨盆骨盆入口横径正常，仅前后径缩短。单纯性扁平骨盆：骶岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而其他径线正常。佝偻病性扁平骨盆：骶岬过度前凸，骶骨变直，下段向后翘，尾骨向前钩 ;髂骨外展，使髂棘间径等于或大于髂嵴间径；坐骨外翻，坐骨结节间径变宽。漏斗骨盆骨盆入口各径线正常，但骨盆壁向内倾斜，使骨盆腔上大下小如漏斗。中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄。畸形骨盆失去正常形态和对称性，常见于骨软化症

16、、髋关节疾病、以及驼背性骨盆等。3.产程检查(1)产程分期分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止。临床上分为三个产程：第一产程 (宫颈扩张期 )从开始出现间歇 56 分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇宫颈较紧，宫口扩张较慢，此期约需 11 12 小时；经产妇宫颈较松，容易扩张，约需 68 小时。第二产程 (胎儿娩出期 )从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需1 2 小时，经产妇仅需几分钟，但也有长达1 小时者。第三产程 (胎盘娩出期 )从胎儿娩出到胎盘娩出。约需5 15 分钟，不超过30 分钟。(2)宫缩检查者手掌放在孕妇宫底部轻轻扪查，或使用胎儿监护仪观察。在妊娠末期，临产开始前，有不规律宫缩，收缩力不强，不引起宫颈扩张，不伴有 见红 。正式临产后的宫缩，作为主要产力贯穿于分娩全过程。正常宫缩有三个特点 :节律性每次阵缩总是由弱渐强，维持一定时间后再由强渐弱，直至消失进入间歇期。随着产程进展，宫缩持续时间渐长，间歇时间渐短，强度加强。宫口开全后，宫缩可持续60 秒，间歇期仅l 2 分钟。宫缩达高峰时，宫壁坚硬，不易受压而下凹，肌壁血管和胎盘受压，子宫血流量减少。间歇期子宫肌肉松弛