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1、 妇科腹腔镜手术妇科腹腔镜手术腹腔镜发展史腹腔镜发展史o1901年年Georg Kelling 在狗腹腔注气后在狗腹腔注气后 用膀胱镜检查其内脏用膀胱镜检查其内脏o20世纪世纪70年代年代 冷光源与玻璃纤维内镜的发明冷光源与玻璃纤维内镜的发明 腹腔镜在欧洲北美发展腹腔镜在欧洲北美发展o20世纪世纪70年代年代 德国德国Semm发明人工气腹监护装置发明人工气腹监护装置-自动气腹机的问世自动气腹机的问世o1972年在美国成立了妇科腹腔镜协会年在美国成立了妇科腹腔镜协会o1984年年 美国先后开了美国先后开了13次腹腔镜会议次腹腔镜会议 51个国家参加（会员个国家参加（会员4000多人）多人）o20
2、世纪世纪80年代年代 Semm创造了许多更新的手术器械与设备及技术创造了许多更新的手术器械与设备及技术妇科腹腔镜手术的发展妇科腹腔镜手术的发展20世纪世纪60年代开始在妇科引进腹腔镜年代开始在妇科引进腹腔镜1979年以来美国腹腔镜协会年以来美国腹腔镜协会主席带领其小组主席带领其小组10多次来我多次来我国，先后在国内多个大城市国，先后在国内多个大城市讲学及表演手术，促进了腹讲学及表演手术，促进了腹腔镜在中国的发展腔镜在中国的发展1988年年Reich第一例第一例腹腔腹腔镜下镜下全子宫切除术全子宫切除术-妇科妇科腹腔镜手术的腹腔镜手术的里程碑里程碑o20世纪世纪90年代前以年代前以诊断诊断为主为主
3、o20世纪世纪90年代后镜下年代后镜下手术手术阶段阶段70%妇科妇科剖腹手术剖腹手术被被腹腔镜手术腹腔镜手术所所替代替代腹腔镜的临床应用腹腔镜的临床应用oo预言：预言：“没有腹腔镜下不能做的手术没有腹腔镜下不能做的手术!”CO2气腹系统手术设备与器械腹腔镜图象显示与存储系统摄像头与数模转换器显示器冷光源腹腔镜零度镜30度镜抓钳弯形分离钳定钩 取石钳弯形剪施夹器单极电凝双极电凝无损伤钳有齿抓钳穿刺针活体组织钳腹腔镜手术与传统手术的区别及特点腹腔镜手术与传统手术的区别及特点o入路方法入路方法oCO2气腹气腹o组织损伤程度微小组织损伤程度微小组织损伤的减少组织损伤的减少o无无“开腹术开腹术”，腹壁损
4、伤微小，腹壁损伤微小o避免手、金属牵引器、纱布堵塞的较大损避免手、金属牵引器、纱布堵塞的较大损伤伤o心脏、肺部功能障碍显著减少心脏、肺部功能障碍显著减少o胃肠功能恢复早：胃肠功能恢复早：5.5对对46.5h腹腔镜手术特点腹腔镜手术特点o需借助特制设备需借助特制设备o通过显示器的二维图像手术通过显示器的二维图像手术o通过加长的器械进行操做通过加长的器械进行操做o手术相对局限，不能涵盖所有开腹手术手术相对局限，不能涵盖所有开腹手术o对术者要求高，须有扎实的开腹手术经验对术者要求高，须有扎实的开腹手术经验o创伤小、恢复快、美观、患者易接受创伤小、恢复快、美观、患者易接受腹腔镜手术与传统手术共同点腹腔
5、镜手术与传统手术共同点o腹腔镜外科是一种手术方式，两者对疾病的腹腔镜外科是一种手术方式，两者对疾病的认识是一致的。认识是一致的。o同样切除、修复、矫正病变器官和组织。两同样切除、修复、矫正病变器官和组织。两者疗效相同。者疗效相同。o传统外科是腹腔镜外科的基础，两者遵循的传统外科是腹腔镜外科的基础，两者遵循的手术原则、解剖过程是相同的手术原则、解剖过程是相同的。微创手术微创手术 微小危险微小危险妇科腹腔镜的适应证妇科腹腔镜的适应证 与并发症与并发症 适应证适应证o腹腔镜诊断术腹腔镜诊断术在妇科急腹症中的应用在妇科急腹症中的应用o附件手术附件手术o子宫肌瘤手术子宫肌瘤手术o子宫切除手术子宫切除手术
6、o子宫内膜异位症手术子宫内膜异位症手术o盆腔炎及盆腔痛手术盆腔炎及盆腔痛手术o妇科恶性肿瘤妇科恶性肿瘤o盆底功能障碍手术盆底功能障碍手术o其他：腹腔镜下腹膜代阴道术等其他：腹腔镜下腹膜代阴道术等并发症并发症o文献报道诊断性腹腔镜的并发症发文献报道诊断性腹腔镜的并发症发病率为病率为0.19%0.27%，腹腔镜手术，腹腔镜手术的并发症发病率为的并发症发病率为1.6%3.0%并发症并发症o总的趋势总的趋势 手术适应证、手术范围扩大，并发症发生率明显下手术适应证、手术范围扩大，并发症发生率明显下降，而绝对数增加，并发症种类增加降，而绝对数增加，并发症种类增加有临床意义的并发症增加，多发生在子宫手术、盆
7、腔淋巴结有临床意义的并发症增加，多发生在子宫手术、盆腔淋巴结切除、重度子宫内膜异位症严重粘连的复杂或困难手术中切除、重度子宫内膜异位症严重粘连的复杂或困难手术中应该对应该对每种手术每种手术和和每每位医生位医生进行进行个体评价个体评价n麻醉意外麻醉意外 较少见较少见（一）与麻醉相关并发症（一）与麻醉相关并发症误吸误吸腹腔压力腹腔压力膈肌压力膈肌压力腹膜牵拉腹膜牵拉迷走神经反射迷走神经反射心动过缓等心律失常心动过缓等心律失常全麻全麻 气腹气腹 胃扩张胃扩张术后呕吐术后呕吐低氧血症低氧血症 相对少见相对少见肺栓塞肺栓塞、CO2栓塞、栓塞、误吸、误吸、支气管痉挛支气管痉挛、气道、气道移位以及麻醉机工作
8、异常移位以及麻醉机工作异常（二）与腹壁穿刺有关的并发症（二）与腹壁穿刺有关的并发症o腹痛腹痛皮下淤血皮下淤血损伤腹膜后大血管损伤腹膜后大血管损伤腹壁动脉损伤腹壁动脉损伤脏器损伤脏器 膀胱损伤膀胱损伤 肠管损伤肠管损伤腹璧腹膜穿刺口损腹璧腹膜穿刺口损伤过大伤过大穿刺口疝穿刺口疝致死性出血致死性出血均与套管穿刺针均与套管穿刺针穿刺穿刺有关有关（三）与（三）与CO2有关的并发症有关的并发症 气肿气肿腹膜外气肿腹膜外气肿大网膜气肿大网膜气肿纵膈气肿纵膈气肿喉头气肿喉头气肿气管导管误入气管导管误入支气管插管支气管插管肩痛肩痛二氧化碳气体残余在腹腔中刺激膈下所致二氧化碳气体残余在腹腔中刺激膈下所致皮下气肿
9、皮下气肿气胸气胸 多与手术操作损伤膈多与手术操作损伤膈肌或先天性膈肌缺损有关肌或先天性膈肌缺损有关胃液返流胃液返流 清醒病人常有胃肠不适的清醒病人常有胃肠不适的感觉感觉 全麻病人则有吸入性肺炎之虑全麻病人则有吸入性肺炎之虑高碳酸血症高碳酸血症严重的慢性阻塞性肺病者严重的慢性阻塞性肺病者气体弥散障碍者气体弥散障碍者需增加气腹充气压力以保证足够手术视野者需增加气腹充气压力以保证足够手术视野者继发于气腹针放置不当或气体漏入腹膜外者继发于气腹针放置不当或气体漏入腹膜外者最严重者可导致最严重者可导致心功能衰竭心功能衰竭（四）使用手术能源不当（四）使用手术能源不当 损伤空腔脏器损伤空腔脏器 o电灼伤电灼伤
10、空腔空腔脏器脏器的危险性的危险性 膀胱损伤膀胱损伤 输尿管损伤输尿管损伤 肠管损伤肠管损伤 胃损伤胃损伤腹腔镜手术可以使用各种能源腹腔镜手术可以使用各种能源 但是没有绝对安全的能源但是没有绝对安全的能源电凝不全电凝不全 结扎不紧结扎不紧术后出血术后出血 术中残端出血术中残端出血 组织坏死组织坏死-穿孔穿孔-感染（功能障碍）感染（功能障碍）-中毒休克中毒休克-致死致死盆腔感染盆腔感染（六）标本在腹腔内丢失（六）标本在腹腔内丢失（五）感染（五）感染穿刺口不愈合穿刺口不愈合尿路感染尿路感染手术部位感染手术部位感染二妇科腹腔镜手术常见并发症二妇科腹腔镜手术常见并发症腓神经损伤腓神经损伤 不适当的体位压
11、迫神经或神经过度伸展不适当的体位压迫神经或神经过度伸展 如膀胱截石位如膀胱截石位（一）妇科手术体位相关并发症（一）妇科手术体位相关并发症-神经损伤神经损伤 臂丛神经损伤臂丛神经损伤 上肢外展大于上肢外展大于90度时间过长度时间过长 肩托放置不当肩托放置不当 术者和第一助手斜靠患者外展胳膊术者和第一助手斜靠患者外展胳膊尺神经麻痹尺神经麻痹 不正确地弯曲手臂不正确地弯曲手臂 特别是在上肢处于外旋转状态时特别是在上肢处于外旋转状态时腹腔镜腹腔镜术后出血术后出血有一定的发生率，也主要发生在子宫切除手有一定的发生率，也主要发生在子宫切除手术后，特别是阴道残端出血，国外报道发生率是术后，特别是阴道残端出血
12、，国外报道发生率是0.57%（二）盆腔脏器血管损伤（二）盆腔脏器血管损伤最常见！最常见！是导致患者死是导致患者死亡和手术中转开腹的主亡和手术中转开腹的主要原因要原因常见以常见以术中出血术中出血为主为主 如果手术后患者血红蛋白较手术前减少如果手术后患者血红蛋白较手术前减少2g以上表明手术出血以上表明手术出血较多。主要发生在子宫切除及盆腔淋巴结切除的手术较多。主要发生在子宫切除及盆腔淋巴结切除的手术 国外报国外报道手术中出血发生率在道手术中出血发生率在0.31.4%之间之间膀胱损伤膀胱损伤 如破口不大：如破口不大：可置保留尿管，可置保留尿管，促使自行愈合促使自行愈合 如为机械伤：如为机械伤：术中常
13、立即发生术中常立即发生漏尿，需要缝合漏尿，需要缝合泌尿系统损伤泌尿系统损伤的几率大于其他学科。多数报道较的几率大于其他学科。多数报道较经腹手术发生率低，有的报道明显高于经腹手术经腹手术发生率低，有的报道明显高于经腹手术（三）泌尿系统损伤（三）泌尿系统损伤o输尿管损伤输尿管损伤 由于输尿管与骨由于输尿管与骨盆漏斗韧带及子宫动脉较为接盆漏斗韧带及子宫动脉较为接近近,在分离盆底粘连时要特别小在分离盆底粘连时要特别小心避开邻近的输尿管心避开邻近的输尿管输尿管烧灼伤输尿管烧灼伤 常在术后常在术后510d出现腰痛，发热，漏尿症状，视病情出现腰痛，发热，漏尿症状，视病情插入输尿管导管保守治疗或开腹作修插入输
14、尿管导管保守治疗或开腹作修补手术补手术（四）肠管损伤（四）肠管损伤o 损伤性并发症随腹腔镜损伤性并发症随腹腔镜手术手术难度难度和和范围范围增加而增多增加而增多可能可能机械伤机械伤或或烧灼伤烧灼伤 如情况轻如情况轻-可严密观察，保守处理可严密观察，保守处理 如有明显损伤者如有明显损伤者-应立即修补缝合或作部分肠切除术应立即修补缝合或作部分肠切除术 如为气腹针损伤可观察如为气腹针损伤可观察-套管针损伤则将针留原位作肠修补套管针损伤则将针留原位作肠修补电损伤明显电损伤明显多于多于经腹手术经腹手术肠管损伤是继肠管损伤是继泌尿系统泌尿系统损伤损伤的的第二个第二个容易损伤的脏器容易损伤的脏器最严重的损伤是
15、医生最严重的损伤是医生误操作误操作及及忽视了忽视了电容量耦合作用致肠管电击伤，延误电容量耦合作用致肠管电击伤，延误诊断的患者预后差诊断的患者预后差三腹腔镜手术少罕见并发症三腹腔镜手术少罕见并发症（一）气体栓塞（一）气体栓塞高压高压CO2气体经破损静脉血管进入循环系统所致气体经破损静脉血管进入循环系统所致往往有穿刺部位出血或手术操作部位出血往往有穿刺部位出血或手术操作部位出血出现气栓必须具备两大条件出现气栓必须具备两大条件 有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中 有较高的二氧化碳压力有较高的二氧化碳压力一旦诊断为空气栓塞，应采取一旦诊断为空气栓塞，应采取以下措施
16、以下措施静脉空气栓塞静脉空气栓塞可引起可引起心律失常心律失常、组织缺氧组织缺氧、高碳酸血症高碳酸血症、BP甚至甚至心血管功能衰竭心血管功能衰竭听诊听诊闻及水轮音闻及水轮音呼气末呼气末PC02和和SO2也提示空气栓塞也提示空气栓塞采用采用极度头低臀高位极度头低臀高位以利于气泡聚集在右心房，然后经右心室以利于气泡聚集在右心房，然后经右心室输出，最终中心静脉内气体进入右心，通过呼吸系统输出，最终中心静脉内气体进入右心，通过呼吸系统呼出呼出 立即停止气体注入立即停止气体注入 撤掉气腹撤掉气腹 寻找寻找空气栓塞的原因空气栓塞的原因 查找查找破裂的静脉破裂的静脉（二）肺水肿（二）肺水肿 呼吸道梗阻后肺水肿呼吸道梗阻后肺水肿(POPE)又又称间质负压性肺水肿称间质负压性肺水肿病因病因病理病理 液体从肺毛细血管漏入肺间质液体从肺毛细血管漏入肺间质 间质水肿间质水肿到肺水肿的过程到肺水肿的过程肺泡间质的肺泡间质的负压负压肺毛细血管内的液体向肺肺毛细血管内的液体向肺间质转移间质转移 间质液体间质液体增多增多上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻患者患者用力吸气用力吸气对抗梗阻对抗梗阻胸腔负压胸腔负压增加增加肺水肿肺水肿
