呼吸系统病例分析呼吸系统病例分析 临床学院 内内 容容一、病例分析的技巧一、病例分析的技巧二、呼吸系统疾病小结二、呼吸系统疾病小结三、呼吸系统疾病病例分析三、呼吸系统疾病病例分析四、练习题四、练习题一、病例分析的技巧一、病例分析的技巧执业医师实践技能考试（临床类别）一览表考站考试科目分值（分）考试时间第一站病史采集15371126病例分析2215第二站体格检查20401324基本操作技能2011第三站心肺听诊试题142315试题24影像（X线）试题12试题22试题32心电图试题13试题24医德医风2合计10065【病例分析模板】【病例分析模板】(一一)诊断及诊断依据诊断及诊断依据1 1初步诊断：初步诊断：2 2诊断依据：按症状、体征、和各项支持诊断的诊断依据：按症状、体征、和各项支持诊断的辅助检查顺序列出辅助检查顺序列出二二)鉴别诊断（鉴别诊断（同系统或同症状同系统或同症状）(三三)进一步检查进一步检查(四四)治疗原则治疗原则 可以归纳为一般治疗，内科治疗和外科治疗可以归纳为一般治疗，内科治疗和外科治疗病例分析的技巧一、诊断及诊断依据诊断这是最关键的第一步应根据病例涉及的主诉、现病史、查体和辅助检查给出患者的可能诊断。
诊断依据就是把做出诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检查顺序列出二、鉴别诊断将病例分析过程中曾疑及并排除，或还不完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需鉴别的原因和可初步排除的理由一般写3-5种病名三、进一步检查为明确诊断和鉴别诊断以及后续治疗所需做的检查例如，疑似肺癌患者，还需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，需作痰液检查、胸部CT以及气管镜检查等四、治疗原则一般治疗 病因治疗对症治疗手术治疗放、化疗、中医中药、免疫治疗二、呼吸系统疾病小结二、呼吸系统疾病小结呼吸系统疾病常见临床表现：呼吸系统疾病常见临床表现：咳嗽咳嗽cough：刺激样咳嗽：刺激样咳嗽肺癌，异物，气管炎 慢性咳嗽（慢性咳嗽（周）周）结核，哮喘，咳痰咳痰expecteration：性状，颜色，量，气味 咯血咯血hemoptysis：色，量（小量中等大量）呼吸困难呼吸困难dyspnea：频率，深度，节律，吸气性，呼气性，混合性胸痛胸痛chestpain：胸膜性胸痛 肺血栓栓塞：胸痛，咯血，呼吸困难三联症体征体征1.1.哮鸣音、湿性罗音、语颤改变、胸膜摩擦音、胸膜摩擦哮鸣音、湿性罗音、语颤改变、胸膜摩擦音、胸膜摩擦感和摩擦音感和摩擦音 2.2.呼吸音性质、音调和强度的改变，大面积炎变可呈实变呼吸音性质、音调和强度的改变，大面积炎变可呈实变 3.3.气管移位和患侧的呼吸音消失气管移位和患侧的呼吸音消失 4.4.身体的其它部位：杵状指身体的其它部位：杵状指(趾趾)、皮疹、表浅淋巴结肿、皮疹、表浅淋巴结肿大等。
大等实验室和器械检查实验室和器械检查血液检查：血液检查：血常规，抗体检测，细菌学抗原皮肤实验：抗原皮肤实验：，过敏原，真菌，病原虫痰液检查：痰液检查：合格的痰液：采集方式，时机，滞留期，镜检采集途径：诱导咳痰，纤支镜吸引，肺泡灌洗，防污染毛刷采样，经环甲膜穿刺吸引胸腔积液：胸腔积液：影像学检查影像学检查：胸片，等6支气管镜和胸腔镜支气管镜和胸腔镜 放射性核素扫描放射性核素扫描肺通通气灌注显像肺活体组织检查肺活体组织检查经纤支镜经胸腔镜经皮肺穿刺 9 9 呼吸功能测定呼吸功能测定一）呼吸系统疾病诊断公式诊断公式1.肺炎（1）肺炎链球菌肺炎=受凉高热咳铁锈色痰+叩诊浊音（2）支原体肺炎=儿童刺激性干咳关节痛+常规抗生素无效 (3)支气管肺炎=婴幼儿发热呼吸困难（鼻翼扇动、三凹征阳性）（4)金黄色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影2.结核病（1）肺结核=青年咯血午后低热夜间盗汗+抗生素无明显疗效（2）结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失）（3）结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+心界向两侧扩大+心音遥远+颈静脉怒张）（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）（6）肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏3.COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+肺气肿体征（桶状胸）4.肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦5.肺心病=慢性肺部疾病病史+右心衰竭表现（颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征（+），下肢水肿等）演变顺序：慢支肺气肿肺心病6.支气管哮喘=呼气性呼吸困难+听诊哮鸣音+过敏史7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标 I型：PaO260mgHg PaCO2 正常 重症肺炎诱发 II型：PaO250mgHg 慢阻肺诱发（气道阻塞）8.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热）9.支气管扩张=麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史+咳脓痰+咯血10.肺脓肿=咳脓臭痰高热+X线片/CT显示液平二）呼吸系统进一步检查二）呼吸系统进一步检查1.一般常规检查（1）胸部X片、胸部CT（2）血常规、电解质（3）肝肾功能2.特殊检查（1）PPD、血沉、痰找结核杆菌（2）痰培养+药敏实验（3）肺功能（4）血气分析（5）纤维支气管镜、胸腔镜（6）痰液脱落细胞检查（7）淋巴结活检、肺穿刺活检（8）超声心动图、心电图（9）胸腔穿刺，胸水常规、生化、肿瘤标记物及细胞学检查 三）治疗原则三）治疗原则1.一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧2.对症治疗/药物治疗 (1)抗感染：使用广谱抗生素或联合用 (2)抗结核：早期、适量、联合、规律、全程 (3)抗休克：扩容，使用血管活性药物 (4)控制咯血：垂体后叶素 (5)解热、止咳、平喘、祛痰 (6)纠正酸碱平衡失调3.特殊治疗（1）呼吸支持：具备机械通气指征，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧疗。
2)通畅呼吸道：静脉点滴糖皮质激素、联合使用支气管舒张剂3)肿瘤（肺癌）：手术治疗后配合放疗、化疗、免疫治疗、中医中药治疗（4）隔离（转结核病院治疗），执行传染病上报制度三、呼吸系统疾病病例分析三、呼吸系统疾病病例分析【考题举例】男性，65岁间断咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困难3天患者于10余年前冬季出现咳嗽、咳白粘痰或脓痰，量不多使用“抗炎、止咳祛痰药”治疗后症状可好转每年均出现上述症状，每次迁延1个月左右近2年自觉活动耐力下降，咳嗽、咳痰症状较前频繁平时服用“祛痰药及茶碱类药物”治疗3天前受凉后再次出现咳嗽、祛痰，痰量增多，为脓性痰行走百余米或上2楼即感憋气明显夜间憋气症状较重，需要高枕卧位否认发热、咯血等吸烟35年，平均20支/日，已戒3年否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等查体：T36.7C，P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，半坐位，轻度喘息貌，口唇略发绀，颈静脉无怒张轻度桶状胸，双肺叩诊呈过清音，可闻及少量哮鸣音，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性啰音心率92次/分，律齐，未闻及杂音及附加音肝肋下2cm，质软，无触痛，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未触及。
双下肢无水肿，无杵状指辅助检查：血常规：WBC8.1x109/L，N 0.85，Hb148g/L，Plt139x109/L血气分析pH7.33，PaCO254mmHg，Pa O252mmHg，HCO3-28mmol/L考试要求考试要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断（5分）1.COPD急性加重期（或答“慢性支气管炎急性加重期、慢性阻塞性肺气肿”）2.II型呼吸衰竭 3.失代偿性呼吸性酸中毒 （二）诊断依据（4分）1.老年男性，慢性病程，急性加重长期大量吸烟史2.以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染及对症治疗有效近年逐渐出现劳力性呼吸困难本次出现痰量和性状变化，呼吸困难加重3.查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），双肺干湿性啰音4.血常规示pH值降低，低氧血症和CO2潴留并存二、鉴别诊断（4分）1.支气管哮喘：表现为阵发性呼吸困难伴哮鸣音2.心力衰竭：一般咳痰为粉红色泡沫样痰3.支气管扩张：慢性咳嗽、咳痰、咯血和反复肺部感染，听诊在支扩局部有持久存在的湿啰音4.支气管肺癌：一般表现为咳嗽、咳血，伴消瘦三、进一步检查（4分）1.胸部X线片（正侧位）。
2.痰培养+药敏，痰涂片染色3.肝肾功能、电解质4.心电图、超声心动图5.复查血气分析、肺功能检查四、治疗原则（5分）1.一般治疗：休息、祛痰、止咳治疗2.控制感染：联合使用抗生素3.通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管扩张剂4.纠正缺氧和CO2潴留：持续低流量吸氧必要时无创通气（或机械通气）治疗5.积极治疗并发症6.根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张剂7.健康教育Case1:Medical history:A 17-year-old male presents for evaluation of shortness of breath.He has episodes where he will audibly wheeze and have chest tightness.His symptoms worsen if he tries to exercise,especially when it is cold.He has used an OTC inhaler with good relief of his symptoms,but he finds that his symptoms are worsening.He now has episodes of wheezing on a daily basis and will have nighttime wheezing and coughing,on average,five or six times a month.Questions:1.What is your primary diagnosis?2.And your diagnosis basis?3.If your diagnosis are right,whats your further examination?4.Give some treatment principle.1.Primary diagnosis:Asthma.2.Diagnosis basis:1)episodes;2)wheeze and have chest tightness;3)relief by OTC inhaler 3.Further examination:respiratory function tests for example:ventilation function test,bronchial provocation test,bronchial dilation test.4.Treatment principle:1)keep away from allergy,2)Drugs:Bronchodilators;Anti inflammatory drugs.Case2A 48-year-old woman presents for evaluation of progressively worsening dyspnea.She relates the onset of symptoms to a walking pneumonia that she had a year ago.Her breathing has worsened progressively since that time.She has a smokers cough productive of some clear or white phlegm,for which she frequently sucks on cou。