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1、肾肾 脏脏 病病 中中 心心泌尿系统疾病泌尿系统疾病 浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心陈江华1肾肾 脏脏 病病 中中 心心总总 论论肾小球疾病肾小球疾病急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭2肾肾 脏脏 病病 中中 心心总总 论论泌尿系统的组成泌尿系统的组成肾脏的结构与功能肾脏的结构与功能肾脏疾病常见临床表现及肾脏疾病常见临床表现及综合征综合征 肾脏疾病诊断原则肾脏疾病诊断原则3肾肾 脏脏 病病 中中 心心泌尿系统的组成泌尿系统的组成：v肾肾v输尿管输尿管v膀胱膀胱v尿道尿道v及其血管神经及其血管神经4肾肾 脏脏 病病 中中 心心总总 论论泌尿系统的组成泌尿系统的组成肾脏
2、的结构与功能肾脏的结构与功能肾脏疾病常见临床表现及肾脏疾病常见临床表现及综合征综合征 肾脏疾病诊断原则肾脏疾病诊断原则5肾肾 脏脏 病病 中中 心心6肾肾 脏脏 病病 中中 心心肾组织学结构肾组织学结构肾单位：肾单位：肾小体肾小体 肾小管肾小管肾小球旁器肾小球旁器肾间质、肾间质、血管、血管、神经神经7肾肾 脏脏 病病 中中 心心肾小体肾小体肾小体肾小体肾小球毛细血管袢肾小球毛细血管袢8肾肾 脏脏 病病 中中 心心肾小管肾小管肾小管肾小管9肾肾 脏脏 病病 中中 心心肾小球旁器肾小球旁器肾小球旁器肾小球旁器血管部分血管部分：入球动脉壁上的球入球动脉壁上的球旁颗粒细胞、肾小球血管极的旁颗粒细胞、肾
3、小球血管极的无颗粒的球外系膜细胞无颗粒的球外系膜细胞小管部分小管部分：远曲小管起始部的远曲小管起始部的致密斑致密斑 功能：与肾素分泌和调节有关功能：与肾素分泌和调节有关10肾肾 脏脏 病病 中中 心心肾脏的血管肾脏的血管肾脏的血管肾脏的血管肾动脉肾动脉段动脉段动脉叶间动脉叶间动脉弓形动脉弓形动脉小叶间动脉小叶间动脉入球小动脉入球小动脉肾小球毛细血管肾小球毛细血管出球小动脉出球小动脉肾静脉肾静脉段静脉段静脉弓形静脉弓形静脉小叶间静脉小叶间静脉球后毛细血管网或直小血管球后毛细血管网或直小血管11肾肾 脏脏 病病 中中 心心肾脏生理功能肾脏生理功能排泄代谢废物排泄代谢废物调节水、电解质和酸碱平衡调节
4、水、电解质和酸碱平衡 维持机体内环境恒定维持机体内环境恒定内分泌功能内分泌功能12肾肾 脏脏 病病 中中 心心肾脏的内分泌功能肾脏的内分泌功能肾素血管紧张素肾素血管紧张素前列腺素前列腺素激肽系统激肽系统EPOEPO1,25-(OH)1,25-(OH)2 2VitDVitD3 313肾肾 脏脏 病病 中中 心心肾脏的功能肾脏的功能14肾肾 脏脏 病病 中中 心心总总 论论泌尿系统的组成泌尿系统的组成肾脏的结构与功能肾脏的结构与功能 肾脏疾病常见临床表现及肾脏疾病常见临床表现及综合征综合征 肾脏疾病诊断原则肾脏疾病诊断原则15肾肾 脏脏 病病 中中 心心 水肿水肿 v肾病性水肿肾病性水肿v肾炎性水
5、肿肾炎性水肿 16肾肾 脏脏 病病 中中 心心 高血压高血压按解剖分为肾血管性和肾实质性按解剖分为肾血管性和肾实质性 按主要发生机理分为：按主要发生机理分为：容量依赖型高血压容量依赖型高血压 肾素依赖型高血压肾素依赖型高血压 17肾肾 脏脏 病病 中中 心心 肾区钝痛肾区钝痛v常见于急、慢性肾盂肾炎、肾下垂与肾常见于急、慢性肾盂肾炎、肾下垂与肾肿瘤肿瘤v常伴有肾区叩痛常伴有肾区叩痛v为肾包膜被牵拉引起。为肾包膜被牵拉引起。18肾肾 脏脏 病病 中中 心心 肾绞痛肾绞痛v常呈发作性剧烈腰痛，疼痛向外阴部及常呈发作性剧烈腰痛，疼痛向外阴部及大腿内侧放射大腿内侧放射v多为肾、输尿管结石嵌顿，或血块、
6、坏多为肾、输尿管结石嵌顿，或血块、坏死组织脱落堵塞输尿管引起死组织脱落堵塞输尿管引起v疼痛常伴有血尿疼痛常伴有血尿v重者可引起神经性休克。重者可引起神经性休克。19肾肾 脏脏 病病 中中 心心 尿路刺激征尿路刺激征v表现为尿频、尿急、尿痛和排尿不尽感表现为尿频、尿急、尿痛和排尿不尽感v多为下尿路炎症或结石、肿瘤、前列腺多为下尿路炎症或结石、肿瘤、前列腺炎等引起。炎等引起。20肾肾 脏脏 病病 中中 心心 蛋白尿蛋白尿v2424小时尿蛋白排出：小时尿蛋白排出：150150mgmg21肾肾 脏脏 病病 中中 心心蛋白尿的分类蛋白尿的分类肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿：是由于肾小球滤过膜损伤，导致膜通
7、是由于肾小球滤过膜损伤，导致膜通透性改变及负电荷丧失透性改变及负电荷丧失肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿：是由于肾小管疾病致蛋白质重吸收障是由于肾小管疾病致蛋白质重吸收障碍，以小分子蛋白质为主碍，以小分子蛋白质为主溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿：血中某些小分子蛋白质浓度过高造成滤血中某些小分子蛋白质浓度过高造成滤液中蛋白质浓度高于肾吸收阈值，多为全身性疾病液中蛋白质浓度高于肾吸收阈值，多为全身性疾病分泌性蛋白尿分泌性蛋白尿：多是由于肾小管间质病变造成肾小管分多是由于肾小管间质病变造成肾小管分泌泌IgAIgA过多所致过多所致组织性蛋白尿组织性蛋白尿：是由于组织破坏后释出胞质中各种酶及是由于组织破坏后释出胞
8、质中各种酶及蛋白质，从尿中排出所致蛋白质，从尿中排出所致22肾肾 脏脏 病病 中中 心心 血尿血尿：v尿沉渣镜检，每高倍视野超过尿沉渣镜检，每高倍视野超过3 3个红细胞个红细胞1.1.肾小球源性肾小球源性2.2.非肾小球源性非肾小球源性v可利用相差显微镜观察尿红细胞形态加以可利用相差显微镜观察尿红细胞形态加以区分区分23肾肾 脏脏 病病 中中 心心 管形尿管形尿 v由蛋白质在肾小管内凝固而成由蛋白质在肾小管内凝固而成v其形成与尿蛋白的性质、浓度、尿液酸其形成与尿蛋白的性质、浓度、尿液酸碱度以及尿量有密切关系碱度以及尿量有密切关系v宜采集清晨标本作检查。宜采集清晨标本作检查。24肾肾 脏脏 病病
9、 中中 心心管型尿管型尿由于蛋白质在肾小管内凝固所致，与所形成的蛋由于蛋白质在肾小管内凝固所致，与所形成的蛋白质性质、浓度、尿液酸碱度有关白质性质、浓度、尿液酸碱度有关透明管型透明管型：常见于正常个体常见于正常个体红细胞管型红细胞管型：最常见于肾小球疾病最常见于肾小球疾病白细胞管型白细胞管型：间质性肾炎，也见于肾小球肾炎间质性肾炎，也见于肾小球肾炎颗粒管型、蜡样管型颗粒管型、蜡样管型：非特异性非特异性25肾肾 脏脏 病病 中中 心心透明管型透明管型透明管型透明管型蜡样管型蜡样管型蜡样管型蜡样管型颗粒管型颗粒管型颗粒管型颗粒管型红细胞管型红细胞管型红细胞管型红细胞管型26肾肾 脏脏 病病 中中
10、心心 白细胞尿白细胞尿v在尿沉渣检查中，白细胞超过在尿沉渣检查中，白细胞超过5 5个个/每高倍视野为异常每高倍视野为异常v提示各种泌尿系统器官炎症提示各种泌尿系统器官炎症v可受邻近组织炎症的影响可受邻近组织炎症的影响 27肾肾 脏脏 病病 中中 心心 尿量异常尿量异常 v多尿：多尿：2424小时尿量超过小时尿量超过25002500mlmlv少尿：少尿：2424小时尿量少于小时尿量少于400400mlmlv无尿：无尿：2424小时尿量少于小时尿量少于100100mlml28肾肾 脏脏 病病 中中 心心临床上常见的综合征临床上常见的综合征 1.肾病综合征：肾病综合征：v大量蛋白尿（大量蛋白尿（3.
11、53.5g/dg/d）v低白蛋白血症（低白蛋白血症（301g/d,Bp125/75mmHg;尿尿蛋蛋白白1g/d,Bp1-1.21-1.2g/kgg/kg86肾肾 脏脏 病病 中中 心心防止高钾血症：防止高钾血症：v严格限制食物及药品中钾的摄入严格限制食物及药品中钾的摄入v彻底清创彻底清创v防止感染防止感染v纠正酸中毒纠正酸中毒87肾肾 脏脏 病病 中中 心心高钾血症的紧急处理：高钾血症的紧急处理：v1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1010mlml，缓慢静注缓慢静注v2525葡萄糖液葡萄糖液300300mlml加普通胰岛素加普通胰岛素1515IUIU，静滴静滴v5%5%NaHCONaHCO3 31
12、00-200ml100-200ml静滴静滴v钠型离子交换树脂钠型离子交换树脂20203030g g加入加入2525山梨醇山梨醇100100200200mlml作高位保留灌肠作高位保留灌肠v重症高钾血症应及时作透析疗法重症高钾血症应及时作透析疗法v对其它电解质紊乱亦应作相应处理。对其它电解质紊乱亦应作相应处理。88肾肾 脏脏 病病 中中 心心纠正酸中毒：纠正酸中毒：v根据血气、酸碱测定结果，补给碱性药物。根据血气、酸碱测定结果，补给碱性药物。积极控制感染：积极控制感染：v急性肾衰患者易并发肺部、尿路或其它感染急性肾衰患者易并发肺部、尿路或其它感染v选用针对性强，效力高而肾脏无毒性的抗菌素，选用针
13、对性强，效力高而肾脏无毒性的抗菌素，如羧苄青霉素、氨苄青霉素、红霉素、林可霉如羧苄青霉素、氨苄青霉素、红霉素、林可霉素等。素等。89肾肾 脏脏 病病 中中 心心血液净化疗法：血液净化疗法：v是救治急性肾衰的主要措施是救治急性肾衰的主要措施血液透析、腹膜透析、血液透析、腹膜透析、CRRTCRRTv作用：作用：迅速解除体内水、钠潴留迅速解除体内水、钠潴留快速纠正高钾血症快速纠正高钾血症改善尿毒症症状改善尿毒症症状纠正内环境纠正内环境90肾肾 脏脏 病病 中中 心心各种血液净化疗法各有优缺点各种血液净化疗法各有优缺点常常规规血血透透腹膜透析腹膜透析CRRT91肾肾 脏脏 病病 中中 心心 血液净化治
14、疗指征血液净化治疗指征v急性肺水肿急性肺水肿v高钾血症，血钾达高钾血症，血钾达6.56.5mmol/Lmmol/L以上以上vBUN 21.4 BUN 21.4 mmolmmol/L/L以上以上 或或SCrSCr 442mol/L 442mol/L以上以上v高分解代谢状态高分解代谢状态 ScrScr上升上升176.8 176.8 mol/L/mol/L/天天 血钾上升血钾上升11mmol/L/mmol/L/天天92肾肾 脏脏 病病 中中 心心 血液净化治疗指征血液净化治疗指征v无明显高分解代谢，但无尿无明显高分解代谢，但无尿2 2天以上或少天以上或少尿尿4 4天以上天以上v酸中毒：酸中毒：二氧化
15、碳结合力在二氧化碳结合力在1313mmol/Lmmol/L以下以下v少尿少尿2 2日以上，而伴有下列情况之一者日以上，而伴有下列情况之一者体液潴留、尿毒症症状、高血钾体液潴留、尿毒症症状、高血钾93肾肾 脏脏 病病 中中 心心多尿期的多尿期的治疗治疗多尿期早期：多尿期早期：v从从2424小时尿量超过小时尿量超过400400毫升毫升至至BUNBUN开始下开始下降降多尿期后期：多尿期后期：v从从BUNBUN开始下降起至降至正常值开始下降起至降至正常值94肾肾 脏脏 病病 中中 心心 多尿期治疗多尿期治疗：防止脱水及电解质紊乱防止脱水及电解质紊乱 逐渐增加蛋白质摄入量逐渐增加蛋白质摄入量 逐渐减少透
16、析次数逐渐减少透析次数 特别是：特别是：多尿早期，尿量虽然增加多尿早期，尿量虽然增加肾脏功能仍未完全恢复肾脏功能仍未完全恢复极易发生水、电解质紊乱及高氮质血症极易发生水、电解质紊乱及高氮质血症95肾肾 脏脏 病病 中中 心心 多尿期后期的治疗：多尿期后期的治疗：1.1.维持水的平衡：维持水的平衡：v液体的补充应按尿量的液体的补充应按尿量的1/31/32/32/3量即可，量即可，若按尿量等量补充，将使多尿期延长。若按尿量等量补充，将使多尿期延长。尽量采用胃肠道补充尽量采用胃肠道补充2.2.维持电解质酸碱平衡：维持电解质酸碱平衡：96肾肾 脏脏 病病 中中 心心多尿期后期的治疗：多尿期后期的治疗：3.3.防治感染防治感染4.4.加强营养加强营养v除继续病因治疗外，一般无需特殊治疗，除继续病因治疗外，一般无需特殊治疗，注意营养注意营养5.5.避免使用损害肾脏的药物。避免使用损害肾脏的药物。97肾肾 脏脏 病病 中中 心心恢复期治疗：恢复期治疗：v一般无需特殊处理一般无需特殊处理v定期随访肾功能定期随访肾功能v避免使用对肾脏有损害的药物。避免使用对肾脏有损害的药物。98肾肾 脏脏 病病 中中
