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1、静脉血栓栓塞症预防治疗观念的更新和进展北京朝阳医院 血管外科宋盛晗病例病例1 现病史：一名 56岁男性患者，查出臀部、髂腰部及盆腔恶性脂肪肉瘤。曾经3次手术切除，一个月前发生双髂静脉血栓形成。此次发现腰背部及盆腔肿瘤复发，并有明显压迫症状，拟再次手术。目前患者服用华法林抗凝。问题：术前、术后如何抗凝？是否需要植入腔静脉滤器？病例病例2 现病史：72岁，男性，1周前因外伤致左股骨颈骨折，拟行手术治疗。既往史：高血压、糖尿病史，药物治疗，控制尚可。对于此患者在PE和DVT预防治疗方面，该如何处理？1.下肢是否应用IPC?2.应用IPC 并联用低分子肝素?3.术中是否应用可回收的下腔静脉滤器?4.如
2、果下肢应用IPC还同时监测双下肢和髂静脉超声吗?病例病例3 现病史：67岁，男性，右下肢DVT病史4年，曾口服华法林抗凝1年，遗留右下肢轻中度肿胀。1个月前右下肢肿胀加重并出现晕厥，在当地医院诊断为肺动脉栓塞，抗凝溶栓治疗，恢复较好，无明显心肺功能不全。目前华法林抗凝，INR 2.2。此次来我院要求行腔静脉滤器植入术。问题：是否需要植入腔静脉滤器？问题问题4 下肢浅静脉曲张患者是否需要预防性抗凝？问题问题5 妊娠期妇女下肢DVT的抗凝治疗？深静脉血栓深静脉血栓(DVT)、肺栓塞、肺栓塞(PE)、静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE）深静脉血栓(DVT)是指在下肢静脉、腔静脉或上肢静脉形成血栓
3、肺栓塞(Pulmonary Emboli PE)是指血栓移动并栓塞至肺动脉,减少或阻断肺血流引起的一种严重临床病症，有较高的病死率栓塞肺动脉的栓子75%90%来源于下肢深静脉和盆腔静脉丛内的血栓VTE=DVT+PEVTE=DVT+PE9血管壁血管壁血液成分血液成分血流血流改变改变 静脉血栓形成 病理生理（19世纪德国病理学家VIRCHOW提出血栓形成三大原因）VIRCHOW VIRCHOW 三角三角三角三角病因病因 19世纪，Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓：术中 麻醉 下肢肌肉松弛 血流滞缓 左髂总静脉易回流受阻尸检发现，左髂总静脉粘连高达55%。静脉壁损伤 1.化学
4、性：高渗葡萄糖溶液、血管活性物质 2.机械性：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤；股骨颈骨折 股总静脉 骨盆骨折 髂总静脉或其分支，可并发髂股静脉血栓 血液高凝状态 大型手术、烧伤或严重脱水使血液浓缩 晚期癌症 血液呈高凝状态 大剂量应用止血药物等DVT的病理分类的病理分类周围型：腘静脉或股浅静脉下段以下，小腿肌间静脉丛血栓中央型 髂股静脉血栓形成，左侧多见，混合型 全下肢深静脉均有血栓形成 顺行扩展 逆向繁衍特殊类型：股青肿 股白肿 累及动脉 肢体血循障碍2022/7/72022/7/7 危险因素危险因素（继发）（继发）既往DVT外科手术严重感染卒中创伤骨折高龄中心静脉导管2022/7/72
5、022/7/7 危险因素危险因素（继发）（继发）吸烟妊娠/产后期肾病综合症血小板异常制动2022/7/72022/7/7 危险因素危险因素（继发）（继发）恶性肿瘤化疗肥胖心力衰竭长途旅行心肌梗死慢性呼吸疾病2022/7/72022/7/7 风险程度分类风险程度分类 低度风险 40岁的较小手术（30min）无其他危险因素中度风险 有危险因素的较小手术 4060岁无危险因素的非大手术 40岁无危险因素的大手术2022/7/72022/7/7 风险程度分类风险程度分类 高度风险 60岁有危险因素的非大手术 4060岁有危险因素的大手术极高风险 40岁既往有VTE病史的大手术 髋，膝关节置换术 髋部骨
6、折手术 重度创伤 脊髓损伤2022/7/72022/7/7不做预防情况下不做预防情况下DVT的发生率的发生率卒中 4959%髋关节置换 4754%多发性创伤 4353%脊髓损伤 3166%全膝关节置换 3039%后路前列腺切除 2634%普外科 2427%妇产科 1634%心肌梗死 1830%普通内科 1936%神经外科 2028%DVT形成的常形成的常见见部位部位小腿腓肠肌部位是DVT形成的最常见部位,发生率约30-60%腘静脉或髂股静脉发生率约10-20%静脉管径越大所形成的栓子也越大2022/7/72022/7/7 下肢下肢DVT临床表现临床表现 急性期：周围型：临床症状并不明显，易被忽
7、略，Homans征阳性中央型或混合型：可出现患肢肿胀，疼痛、发硬、活动后 加重、浅静脉扩张，皮温升高查体：单侧下肢可凹陷性均匀肿胀 Homans征直腿伸踝试验 Neuhof征压迫腓肠肌试验注意！下腔静脉血栓-双下肢 肺栓塞(PE)血块在静脉内破裂及脱离，经血液流经心脏再进入肺部的血管中，会导致肺栓肺栓塞塞。假如因而导致肺部大部分面积阻塞，便有致命致命之虞。肺栓塞肺栓塞(PE)迁移迁移栓子栓子Tapson,N Engl J Med 2008;Anderson&Audet,深静脉血栓深静脉血栓(DVT)PE的的临临床表床表现现PE 表现多样（症状轻重不一）缺乏特异性肺栓塞肺栓塞-无声的杀手无声的杀
8、手!2022/7/72022/7/7 VTE诊断诊断周围血管超声检查超声心动图直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞实时 动态观察左右心室功能估测肺动脉压CTPA能准确诊断大面积PE/次大面积PE 高质量CTPA检查阴性不需要进一步检查 及治疗静脉造影中国骨科大手术后DVT发生率THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科 2005;1:44-48 邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822.陆 芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698.24VTE在中国并不少见Country/Region Extrap
9、olated Incidence Population Estimated Used Pulmonary embolism in Aisa(Extrapolated Statistics)China 3,103,8631,298,847,624India 2,545,2051,065,070,672Japan 304,288127,333,022Hong Kong 16,3816,855,125 Pulmonary embolism in Europe(Extrapolated Statistics)Belgium 24,729 10,348,2762 France 144,396 60,42
10、4,2132 Germany 196,970 82,424,6092 下肢深静脉血栓（DVT）预防和治疗 孕妇的抗凝长期治疗PE的治疗滤器使用早期下床初始治疗目标INR导管溶栓治疗进展 VTE的治疗进展卧床制动的观点变化急性DVT病人是否需要卧床？以往的研究中早期下床时间：Partsch的研究：抗凝后下床配合压力治疗；Schellong的研究：抗凝后2天；Aschwanden的研究：4天内在监护下每天4小时传统的床上制动治疗和早期的下床活动在新发PE的发生率方面并无差异。急性急性 DVTDVT的早期下床的早期下床早期的下床活动优于床上的休息制动，但是同时需要抗凝治疗(Grade 1A).200
11、8年ACCP8 指南说明：如果水肿和疼痛很严重，下床活动的时间可能要推迟。正如第4.1节所述，我们建议对此类患者采取加压疗法。急性急性 DVTDVT的早期下床的早期下床2.14.对于发生下肢急性DVT的患者，我们建议早期下床活动优于卧床休息（2C级）。2012年ACCP9 指南急性 DVT时的滤器使用2.13.1.对于发生下肢急性对于发生下肢急性DVT的患者，我们不推荐在抗凝治的患者，我们不推荐在抗凝治疗的基础上植入下腔静脉（疗的基础上植入下腔静脉（IVC）滤器（）滤器（1B级）。级）。2.13.2.对于发生下肢急性近端对于发生下肢急性近端DVT，但有抗凝剂治疗禁忌症，但有抗凝剂治疗禁忌症的患
12、者，我们推荐使用下腔静脉滤器（的患者，我们推荐使用下腔静脉滤器（1B级）。级）。2012年ACCP9 指南说明：我们不考虑永久植入下腔静脉滤器，因为过滤器本说明：我们不考虑永久植入下腔静脉滤器，因为过滤器本身就是延长抗凝治疗的一个指征。身就是延长抗凝治疗的一个指征。急性 PE时的滤器使用5.9.1.对于已接受抗凝治疗的急性PE患者，我们不推荐植入下腔静脉滤器（1B级）。5.9.2.对于有抗凝治疗禁忌症的急性PE患者，我们推荐植入下腔静脉滤器（1B级）。2012年ACCP9 指南说明：我们不考虑永久植入下腔静脉滤器，因为过滤器本说明：我们不考虑永久植入下腔静脉滤器，因为过滤器本身就是延长抗凝治疗
13、的一个指征。身就是延长抗凝治疗的一个指征。ACCP920122012年年ACCP抗栓治疗和预防指南特点抗栓治疗和预防指南特点更多内容是循证证据，而较少临床经验指导。观点:较少“确证”内容，循证级别有所下降。ACCPACCP抗栓指南：循证级别抗栓指南：循证级别1:推荐(强烈):明确的获益超过风险和负担2:建议(弱推荐):获益和风险、负担接近平衡A:高质量证据B.中等质量证据C:较低质量证据专家委员会的负责人认为专家委员会的负责人认为指南中几乎没有强烈的证据指南中几乎没有强烈的证据没有没有1A级推荐内容：级推荐内容：“2.1.2.对于接受髋部骨折手术（对于接受髋部骨折手术（HFS）的患者，我）的患
14、者，我们推荐使用下述抗栓预防药物中的一种至少们推荐使用下述抗栓预防药物中的一种至少10至至14天：天：低分子肝素、磺达肝癸钠、低分子肝素、磺达肝癸钠、LDUH、调整剂量、调整剂量VKA、阿、阿司匹林（均为司匹林（均为1B级）或级）或IPCD（1C级）。级）。适宜的临床推荐方案适宜的临床推荐方案说明：说明：对于住院和门诊患者，我们建议只使用便携式、对于住院和门诊患者，我们建议只使用便携式、电池供电的电池供电的IPCD，以便能每天准确记录和报告住院和，以便能每天准确记录和报告住院和门诊患者的配带时间。应努力每天使用门诊患者的配带时间。应努力每天使用18小时以上。小时以上。一个专家组的成员强烈认为，
15、不应把单用阿司匹林作一个专家组的成员强烈认为，不应把单用阿司匹林作为选择之一。为选择之一。骨科手术患者PE和DVT的预防无1A推荐!骨科手术后的血栓预防骨科手术后的血栓预防1.1.对于接受全髋关节或全膝关节置换手术对于接受全髋关节或全膝关节置换手术:使用下述抗栓措施中的一种至少使用下述抗栓措施中的一种至少1010至至1414天天:a)a)低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH）、磺达肝癸钠、阿哌沙班、达比加群、）、磺达肝癸钠、阿哌沙班、达比加群、利伐沙班、低剂量普通肝素（利伐沙班、低剂量普通肝素（LDUHLDUH）、调整剂量维生素）、调整剂量维生素K K拮拮抗剂（抗剂（VKAVKA）、阿司匹
16、林（）、阿司匹林（均为1B级）;1.1.b)b)或间歇充气加压泵（或间歇充气加压泵（IPCIPC）（如果能够严密监测而且每天）（如果能够严密监测而且每天应用应用1818小时以上小时以上)（1C级）骨科术后的血栓预防骨科术后的血栓预防2.2.髋部骨折手术髋部骨折手术:除利伐沙班除利伐沙班,达比加群达比加群,阿哌沙班以外阿哌沙班以外,其其它抗凝药物均被推荐应用。它抗凝药物均被推荐应用。3.3.预防开始时间：预防开始时间：术前术前1212小时或在术后小时或在术后1212小时，而不是小时，而不是在术前在术前4 4小时或术后小时或术后4 4小时（小时（1B1B级）。级）。4.4.低分子肝素低分子肝素推荐应用于髋关节置换术、骨折术后以及膝推荐应用于髋关节置换术、骨折术后以及膝关节置换术的血栓预防关节置换术的血栓预防(2B,2C)(2B,2C)并优于其他预防方法。并优于其他预防方法。骨科矫形术后的血栓预防骨科矫形术后的血栓预防5.对于接受大型骨科手术的患者，我们建议抗栓预防延期至患者出院后，最长至术后35天，而不是仅10至14天（2B级）。6.很多次提到IPC 作为辅助的预防方法(2C)预防措施物理
