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1、 胸主动脉腔内治疗近端胸主动脉腔内治疗近端 锚定区的拓展策略锚定区的拓展策略常光其常光其 中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院n近十年来，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）已经广泛应用于治疗胸主动脉瘤、主动脉夹层和主动脉穿透性溃疡等病变，并已经获得了良好的短中期效果。然而不少病变临近或累及主动脉弓的三大分支，导致近端锚定区不足，增加了腔内治疗的难度和限制了其应用。如何有效地解决胸主动脉腔内治疗近端锚定区不足的问题，就成为提高 TEVAR成功率的关键。n一般来讲胸主动脉近端锚定区需要15mm以上，由于弓降部特殊的解剖结构，仍有不少发生内漏的情况，因此有部分学者将近端锚定区确定为不少于20mm。
2、n为获得足够的近端锚定区，可能需要仅封闭左锁骨下动脉，或封闭左锁骨下动脉加左颈总动脉，或弓部三条分支血管均需要封闭n要封闭弓部分支血管之前一定要重建相应的分支血管，包括手术重建和腔内重建，手术重建包括颈部人造血管旁路转流、弓上分支血管转位及全弓替换等，腔内重建包括烟囱技术、分支型支架或开窗支架的应用。左锁骨下动脉的重建左锁骨下动脉的重建手术重建手术重建将左锁骨下动脉近端切断后直接吻合于左颈总动脉于左锁骨下动脉和左颈总动脉之间移植一条人造血管进行转流腔内重建腔内重建烟囱技术：于左肱动脉穿刺后植入一裸支架于左锁骨 下动脉，裸支架前端超出主动脉内的覆膜支架前端 病例病例1n男性，56岁，因胸闷2个月
3、体检发现胸主动脉瘤nCTA显示瘤体近端靠近LSA，而左椎动脉为优势动脉，为获得足够的锚定区必须重建LSA 病例病例2n男性，42岁n诊断：Stanford B型主动脉夹层,夹层裂口距LSA开口仅6mm,椎动脉CTA显示左椎动脉为优势动脉n决定运用烟囱技术重建LSA 病例病例3n女性，48岁，因突发胸痛6小时急诊入院，CTA确诊为B型主动脉夹层，且有解剖变异为迷走锁骨下动脉n造影显示裂口位于左锁骨下动脉与迷走锁骨下动脉之间，左椎动脉为优势动脉，为获得足够锚定区必须封闭左锁骨下动脉与迷走锁骨下动脉n根据此患者的实际情况，只须重建左锁骨下动脉，右锁骨下动脉可通过右椎动脉的反流血来维持左颈总动脉的重建
4、左颈总动脉的重建手术重建手术重建于双颈总动脉之间及左颈总与左锁骨下动脉之间移植两条人造血管进行转流腔内重建腔内重建烟囱技术：于左颈总动脉及左锁骨下动脉穿刺植入两枚裸支架或覆膜支架，支架前端超出主动脉内的覆膜支架前端分支型支架封堵器加烟囱支架病例病例4n一男性患者，43岁，因突发胸背痛3小时急诊入当地医院，当地CT检查为Stanford A型主动脉夹层，发病第三天转来我院，我院CTA证实为Stanford A型主动脉夹层病例病例5n男性，72岁n诊断：主动脉弓部真性动脉瘤，瘤体长11cm,瘤体最大直径94mm，瘤体已累及LSA,距 LCCA不足10mm，椎动脉CTA显示右椎动脉及基地动脉环无狭窄
5、，血流通畅n决定直接封闭LSA，运用烟囱技术重建LCCA左颈总动脉加无名动脉的重建左颈总动脉加无名动脉的重建n无名动脉很少单独重建，一般都是与左颈总动脉及左锁骨下动脉联合重建，若是弓部动脉瘤，目前多采用解剖外旁路的方法来重建：即取Y型人造血管分别与升主动脉.无名动脉和左颈总动脉行端侧吻合；若是A型主动脉夹层，则多采用全弓替换的方法来重建，即在体外循环下，将原来的主动脉弓切除，另取带四分支人造血管近端与升主动脉行端端吻合，远端分别于无名动脉左颈总动脉及左锁骨下动脉行端端吻合n分支型支架重建弓部血管n烟囱技术病例病例6n男性，65岁，因声音嘶哑3个月入院，CTA检查发现为弓部动脉瘤n造影显示动脉瘤
6、近端已累及LSA，距LCCA及无名动脉很近，近端锚定区不够，必须重建LCCA及无名动脉，因右椎动脉为优势动脉，而基地动脉环及Willis环完整，故LSA可直接封闭n采用弓上血管转位的方法重建全弓替换全弓替换n全弓替换加支架象鼻术是目前治疗Stanford A型主动脉夹层的主要治疗方法，其优点是疗效确实，长期通畅率高，缺点是创伤大，手术时间长，对高龄或有重要器官严重病变的患者不宜采用此方法n Inoue 等于1999年最早报道使用分支支架治疗主动脉弓部病变。但是早期成功率仅有60%，多发性脑梗和左锁骨下动脉闭塞等严重并发症发生率较高。ZONES 0 -3ZONES 0 -3 总总 结结n胸主动脉腔内修复中近端锚定区不足的处理方法有多种，一般来讲应采用最简单而有效的方法，采用最熟悉和拿手的方法，并尽量减少并发症的发生
