第二篇第二篇第二篇第二篇 体格检查体格检查体格检查体格检查第五章第五章 胸部检查胸部检查第一节胸部体表标志第一节胸部体表标志 骨骼标志骨骼标志 锁骨锁骨 胸骨上切迹胸骨上切迹胸骨角（胸骨角（Louis角）角）胸骨体胸骨体 胸骨柄胸骨柄 剑突剑突 胸骨下角胸骨下角（腹上角）（腹上角）第第2肋骨肋骨 第第2肋间隙肋间隙 肋骨肋骨第一节胸部体表标志第一节胸部体表标志 骨骼标志骨骼标志肩胛骨肩胛骨肩胛骨肩胛骨肩胛下角肩胛下角肩胛下角肩胛下角脊柱棘突脊柱棘突脊柱棘突脊柱棘突肋脊角肋脊角肋脊角肋脊角第一节胸部体表标志第一节胸部体表标志 骨骼标志骨骼标志1、胸骨上切迹：位于胸骨柄的上方2、胸骨柄：为胸骨上端略呈六角形的骨块3、胸骨角（胸骨角（Louis角）角）其两侧分别与左右第与左右第2肋肋软骨软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志胸骨角还标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第5胸椎的水平4、腹上角：为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角5、剑突：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形第一节胸部体表标志第一节胸部体表标志 骨骼标志骨骼标志6、肋骨：共12对第11-12肋骨不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。
7、肋间隙：为两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平位置8、肩胛骨：肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平此可作为后胸部计数肋骨的标志9、脊柱棘突：是后正中线的标志位于颈根部的第7颈椎棘突最为突出，其下即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志10、肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成夹角第一节胸部体表标志第一节胸部体表标志 垂直线、自然陷窝标志垂直线、自然陷窝标志前正中线前正中线胸骨旁线胸骨旁线胸骨线胸骨线锁骨中线锁骨中线第一节胸部体表标志第一节胸部体表标志 垂直线自然陷窝解剖区域标志垂直线自然陷窝解剖区域标志第一节胸部体表标志第一节胸部体表标志垂直线垂直线1、前正中线：为通过胸骨正中的垂直线2、锁骨中线：为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线即通过锁骨中点向下的垂直线3、胸骨线：为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线4、胸骨旁线：为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线5、腋前线：为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线6、腋后线：为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线7、腋中线：为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线8、肩胛线：为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。
9、后正中线：即脊柱中线为通过椎骨棘突，或沿脊柱正中下行的垂直线第一节胸部体表标志第一节胸部体表标志自然陷窝、解剖区域自然陷窝、解剖区域1、腋窝：为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部2、胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后3、锁骨上窝：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部4、锁骨下窝：为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘相当于两肺上叶肺尖的下部5、肩胛上区：为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘相当于上叶肺尖的下部6、肩胛下区：为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域后正中线将此区分为左右两部7、肩胛间区：为两肩胛骨内缘之间的区域后正中线将此区分为左右两部第一节胸部体表标志第一节胸部体表标志 肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限1、肺尖：突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，达第1胸椎的水平，距锁骨上缘约3cm2、肺上界：于前胸壁的投影呈一向上凸起的孤线始于胸锁关节向上至第1胸椎水平，然后斩折向下至锁骨中1/3与内1/3交界处3、肺外侧界：由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部表面相接触4、肺内侧界：左右肺内侧界位置不同5、肺下界：前胸部的肺下界始于第6肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第8肋间隙。
后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩胛线处位于第10肋骨水平第一节胸部体表标志第一节胸部体表标志 肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限6、叶间肺界：两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开，称为叶间隙右肺上叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上、下叶之间的叶间隙称为斜裂两者均始于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋骨与肋软骨的连接处右肺下叶的前上面则与中叶的下面相接触右肺上叶与中叶的分界呈水平位，称为水平裂始于腋后线第4肋骨，终于第3肋间隙的胸骨右缘7、胸膜：覆盖在肺表面的胸膜称为脏层胸膜，覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜称为壁层胸膜第二节胸壁、胸廓与乳房第二节胸壁、胸廓与乳房一、胸壁1、营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌的发育2、静脉：正常胸壁无明显静脉可见，当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉充盈或曲张3、皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿以手按压皮下气肿的皮肤，可出现捻发感或握雪感肋骨骨折、医源性）第二节胸壁、胸廓与乳房第二节胸壁、胸廓与乳房4、胸壁压痛：正常情况下胸壁无压痛肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折的患者，胸壁受累的局部可有压痛。
第二节胸壁、胸廓与乳房第二节胸壁、胸廓与乳房5、肋间隙：注意肋间隙有无回缩或膨隆凹陷或变窄凹陷或变窄凹陷或变窄凹陷或变窄（胸内容积缩小）（胸内容积缩小）吸气时凹陷吸气时凹陷吸气时凹陷吸气时凹陷大气道阻塞大气道阻塞大气道阻塞大气道阻塞 一侧变窄凹陷一侧变窄凹陷一侧变窄凹陷一侧变窄凹陷肺不张肺不张肺不张肺不张 胸膜粘连胸膜粘连胸膜粘连胸膜粘连膨隆或增宽膨隆或增宽膨隆或增宽膨隆或增宽（胸内容积增大）（胸内容积增大）呼气时膨隆呼气时膨隆呼气时膨隆呼气时膨隆肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿 支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘 一侧膨隆或增宽一侧膨隆或增宽一侧膨隆或增宽一侧膨隆或增宽胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液 气胸气胸气胸气胸第二节胸壁、胸廓与乳房第二节胸壁、胸廓与乳房正常形态正常形态正常形态正常形态 前后径前后径前后径前后径:前后径前后径前后径前后径 1:1.51:1.51:1.51:1.5形态异常形态异常形态异常形态异常 扁平胸扁平胸扁平胸扁平胸 桶状胸桶状胸桶状胸桶状胸 佝偻病胸佝偻病胸佝偻病胸佝偻病胸 鸡胸鸡胸鸡胸鸡胸 串珠胸串珠胸串珠胸串珠胸 漏斗胸漏斗胸漏斗胸漏斗胸 肋膈沟肋膈沟肋膈沟肋膈沟 局部变形局部变形局部变形局部变形 胸椎严重畸形胸椎严重畸形胸椎严重畸形胸椎严重畸形扁平胸扁平胸（flat chest）为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。
图示如下：桶状胸桶状胸（barrel chest）为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径，故呈圆桶状如下图：佝偻病胸（佝偻病胸（rachitic chest）为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童举例漏斗胸与鸡胸如下：乳房检查乳房检查视诊视诊正常乳房正常乳房正常乳房正常乳房 对称半球形对称半球形对称半球形对称半球形不对称不对称不对称不对称 增大增大增大增大炎症肿瘤炎症肿瘤炎症肿瘤炎症肿瘤 缩小缩小缩小缩小发育不良发育不良发育不良发育不良皮肤改变皮肤改变皮肤改变皮肤改变 发红发红发红发红炎症炎症炎症炎症 桔皮样水肿桔皮样水肿桔皮样水肿桔皮样水肿癌肿癌肿癌肿癌肿 回缩下陷回缩下陷回缩下陷回缩下陷瘢痕瘢痕瘢痕瘢痕 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤乳头异常乳头异常乳头异常乳头异常 回缩回缩回缩回缩发育异常发育异常发育异常发育异常 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 分泌物分泌物分泌物分泌物乳腺导管病变乳腺导管病变乳腺导管病变乳腺导管病变乳房检查乳房检查触诊方法触诊方法病人体位病人体位 取坐位取坐位 两臂下垂两臂下垂检查手法检查手法 用指腹或手掌屈侧轻压滑动触摸用指腹或手掌屈侧轻压滑动触摸检查顺序检查顺序 先健侧后患侧先健侧后患侧 外上外上外下外下内下内下内上内上乳下乳下乳房触诊异常改变乳房触诊异常改变硬度增加硬度增加硬度增加硬度增加 弹性消失弹性消失弹性消失弹性消失 压痛压痛压痛压痛触及包块触及包块触及包块触及包块 部位（钟点方位与部位（钟点方位与部位（钟点方位与部位（钟点方位与 乳头距离）乳头距离）乳头距离）乳头距离）大小（长大小（长大小（长大小（长 宽宽宽宽 厚）厚）厚）厚）外形外形外形外形 边缘边缘边缘边缘 硬度硬度硬度硬度 压痛压痛压痛压痛 活动度（与皮肤胸壁）活动度（与皮肤胸壁）活动度（与皮肤胸壁）活动度（与皮肤胸壁）淋巴结增大淋巴结增大淋巴结增大淋巴结增大 腋窝腋窝腋窝腋窝 锁骨上窝锁骨上窝锁骨上窝锁骨上窝常见病变常见病变常见病变常见病变 急性乳腺炎急性乳腺炎急性乳腺炎急性乳腺炎 乳腺肿瘤乳腺肿瘤乳腺肿瘤乳腺肿瘤 乳腺囊性增生乳腺囊性增生乳腺囊性增生乳腺囊性增生 乳腺纤维瘤乳腺纤维瘤乳腺纤维瘤乳腺纤维瘤 乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌 男性乳房增生男性乳房增生男性乳房增生男性乳房增生急性乳腺炎急性乳腺炎哺乳期妇女哺乳期妇女乳汁排泄不畅乳汁排泄不畅局部肿胀、硬结、疼痛局部肿胀、硬结、疼痛发热发热乳腺癌乳腺癌中年女性中年女性无痛性肿块无痛性肿块橘皮征或猪皮征橘皮征或猪皮征乳头内陷乳头内陷血性溢液血性溢液第三节肺及胸膜检查第三节肺及胸膜检查 肺部视诊肺部视诊呼吸运动（对称胸腹式呼吸）呼吸运动（对称胸腹式呼吸）增强或减弱增强或减弱 单侧或双侧单侧或双侧 呼吸困难呼吸困难 吸气性吸气性三凹征三凹征 呼气性呼气性肋间隙膨隆肋间隙膨隆 呼呼 气延长气延长第三节肺及胸膜检查第三节肺及胸膜检查 肺部视诊肺部视诊“三凹征”：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷。
因吸气时间延长，又称为吸气性呼吸困难，常见于气管阻塞，如气管肿瘤、异物等第三节肺及胸膜检查第三节肺及胸膜检查 肺部视诊肺部视诊呼吸频率（呼吸频率（1620次次/分）分）超过超过24次次/分分呼吸过速呼吸过速 小于小于12次次/分分呼吸过缓呼吸过缓 呼吸深慢呼吸深慢 称为称为Kussmanl呼吸，见于糖呼吸，见于糖尿病酮症酸遗毒，尿毒症酸中毒等尿病酮症酸遗毒，尿毒症酸中毒等第三节肺及胸膜检查第三节肺及胸膜检查 肺部视诊肺部视诊呼吸节律：呼吸节律：呼吸节律：呼吸节律：（1 1 1 1）、潮式呼吸）、潮式呼吸）、潮式呼吸）、潮式呼吸 又称又称又称又称CheyneCheyneCheyneCheyne-stokes-stokes-stokes-stokes呼吸，其特点是呼吸由浅慢逐呼吸，其特点是呼吸由浅慢逐呼吸，其特点是呼吸由浅慢逐呼吸，其特点是呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，继而出现一段呼吸暂停渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，继而出现一段呼吸暂停渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，继而出现一段呼吸暂停渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，继而出现一段呼吸暂停这种周期性呼吸变化为潮式呼吸，每一周期长达这种周期性呼吸变化为潮式呼吸，每一周期长达这种周期性呼吸变化为潮式呼吸，每一周期长达这种周期性呼吸变化为潮式呼吸，每一周期长达30303030秒至秒至秒至秒至2 2 2 2分钟，分钟，分钟，分钟，暂停期可持续暂停期可持续暂停期可持续暂停期可持续530530530530秒。
这种呼吸节律变化是呼吸中枢兴奋性降低秒这种呼吸节律变化是呼吸中枢兴奋性降低秒这种呼吸节律变化是呼吸中枢兴奋性降低秒这种呼吸节律变化是呼吸中枢兴奋性降低的表现，可见于脑炎，脑膜炎，颅内压升高，巴比妥中互等的表现，可见于脑炎，脑膜炎，颅内压升高，巴比妥中互等的表现，可见于脑炎，脑膜炎，颅内压升高，巴比妥中互等的表现，可见于脑炎，脑膜炎，颅内压升高，巴比妥中互等2 2 2 2）、间停呼吸）、间停呼吸）、间停呼吸）、间停呼吸 又称又称又称又称BiotsBiotsBiotsBiots呼吸特点为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸特点为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸特点为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸特点为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，然后又开始呼吸，这种节律为间停呼吸，其临床意义同潮式一段时间，然后又开始呼吸，这种。