静脉血栓与肺血栓课件

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1、静脉血栓静脉血栓与与肺栓塞肺栓塞 的的 诊 治治 策策 略略 1. 血栓分血栓分类 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 内内容容提提要要2.一、血栓分一、血栓分类3. 血栓形成（血栓形成（thrombosis） 是指在一定条是指在一定条件下，血液有件下，血液有形成分在血管形成分在血管内形成栓子，内形成栓子，造成血管部分造成血管部分或完全堵塞、或完全堵塞、相相应部位血供部位血供障碍障碍4. 血栓分血栓分类依血栓成分可分依血栓成分可分为血小板血栓血小板血栓红细胞血栓胞血栓纤维蛋白血栓蛋白血栓混合血栓混合血栓按血管种按血管种类可分可分为动脉性血栓脉性血栓静脉性血栓静脉性血栓毛毛细

2、血管性血栓血管性血栓5. 临床分床分类1. 静脉血栓形成静脉血栓形成最最为多多见。常。常见于深静于深静脉如脉如腘静脉、股静脉、静脉、股静脉、肠系膜静脉及系膜静脉及门静脉等。静脉等。多多为 红细胞血栓或胞血栓或纤维蛋白血栓蛋白血栓6. 临床分床分类血栓形成的局部血栓形成的局部肿胀、疼痛；、疼痛；血栓血栓远端血液回流障碍；如端血液回流障碍；如远端水端水肿、胀痛、痛、皮肤皮肤颜色改色改变、腹水等；、腹水等；血栓脱落后栓塞血管血栓脱落后栓塞血管引起相关引起相关脏器功能障碍，器功能障碍，如肺梗死等。如肺梗死等。7. 临床分床分类2. 动脉血栓形成脉血栓形成 多多见于冠状于冠状动脉、脉、脑动脉、脉、肠系膜

3、系膜动脉及肢体脉及肢体动脉等，血脉等，血栓栓类型早期多型早期多为血小板血栓，血小板血栓，随后随后为纤维蛋白血栓蛋白血栓。3. 毛毛细血管血血管血栓形成栓形成 常常见于于DIC、血、血栓性血小板减少栓性血小板减少性紫癜（性紫癜（TTP）及溶血尿毒症及溶血尿毒症综合征（合征（HUS）等。等。8.二、深静脉血栓形成二、深静脉血栓形成(DVT)9. DVT病因与病因与发病机制病机制以下肢深静脉血栓形成最具以下肢深静脉血栓形成最具临床意床意义。Virchow早在早在1856年就年就归纳了促了促发静脉血栓形成静脉血栓形成的因素包括：的因素包括：静脉内膜静脉内膜损伤、静脉血流淤滞静脉血流淤滞高凝状高凝状态。

4、 10. DVT病因与病因与发病机制病机制手手术 损伤血管内膜，尤其血管内膜，尤其是骨科、胸腔、腹是骨科、胸腔、腹腔及泌尿生殖系手腔及泌尿生殖系手术肿瘤瘤 确切机制不清，通确切机制不清，通常常认为致癌因素可致癌因素可激活凝血瀑布激活凝血瀑布11. DVT病因与病因与发病机制病机制外外伤 特特别是脊是脊柱、骨盆柱、骨盆及下肢骨及下肢骨折折长期卧床期卧床血流血流缓慢因素之一慢因素之一妊娠妊娠雌激素的作用；雌激素的作用；12. DVT病因与病因与发病机制病机制 高凝状高凝状态 抗凝物抗凝物质缺乏、骨缺乏、骨髓增生性疾病、髓增生性疾病、异常异常纤维蛋白血蛋白血症和弥散性血管症和弥散性血管内凝血等内凝血

5、等静脉炎或医源性静脉炎或医源性静脉内膜静脉内膜损伤 如静脉介入如静脉介入诊疗操作操作13. DVT病理病理 由于血液淤滞及高凝状由于血液淤滞及高凝状态所所引起，所以血栓与血管壁引起，所以血栓与血管壁仅有有轻度粘度粘连，容易脱落，容易脱落成成为栓子而形成栓子而形成肺栓塞肺栓塞。同同时DVT血液回流受到明血液回流受到明显的影响，的影响，导致致远端端组织水水肿及缺氧，形成及缺氧，形成慢性静慢性静脉功能不全脉功能不全综合征。合征。14. DVT临床表床表现o深静脉血栓形成可深静脉血栓形成可有局部症状，但有局部症状，但临床上有些患者可以床上有些患者可以毫无局部症状，而毫无局部症状，而以肺栓塞以肺栓塞为首

6、首发症症状，系状，系严重的致死重的致死性并性并发症。症。15. DVT临床表床表现 1. 髂、股深静脉血栓形成、股深静脉血栓形成 常为单侧,患肢肿胀发热，沿静脉走向可能有压痛。有些病例皮肤呈紫蓝色，系静脉内淤积的还原血红蛋白所致，称之为蓝色炎性疼色炎性疼痛症痛症，有时腿部明显水肿使组织内压超过微血管灌注压而导致局部皮肤发白，称之为白白色炎性疼痛症色炎性疼痛症，并可伴有全身症状，又称中中央型央型DVT16. DVT临床表床表现2. 小腿深静脉血栓小腿深静脉血栓 因有较丰富的侧支循环可无临床症状、偶有腓肠肌局部疼痛及压痛、发热、肿胀等，又称周周围型型DVTo3. 锁骨下静脉穿刺骨下静脉穿刺及置管操

7、作日益增及置管操作日益增多多，上肢静脉血栓形成病例也日渐增多，波及上肢的症状体征与下肢相同17. DVT诊断断 1. 超声超声 o二维超声显像可直接见到大静脉内的血栓，配合Doppler 测算静脉内血流速度，并观察对呼吸和压迫动作的正常反应是否存在。o此种检查对近端DVT的诊断阳性率可达95%；而对远端者诊断敏感性仅为50%-70%，但特异性可达95%。18. DVT诊断断2. 静脉压测定 患肢静脉压升高，提示测压处近心端静脉有阻塞。3. 放射性核素检查125I纤维蛋白原扫描偶用于本病的诊断。4. 阻抗容积描记法和静脉血流描记法。5. 深静脉造影。19. DVT治治疗o治治疗DVT的主要目的是

8、的主要目的是预防肺栓塞，防肺栓塞，特特别是病程早期，血栓松是病程早期，血栓松软与血管壁粘与血管壁粘连不不紧，极易脱落，极易脱落，应采取采取积极的治极的治疗措施。措施。 1. 卧床卧床 抬高患肢超抬高患肢超过心心脏水平，直至水平，直至水水肿及及压痛消失。痛消失。20. DVT治治疗 2. 抗凝抗凝 可静脉应用肝素，近年广泛应用低分子量肝素（LMWH），无需严格血液学监护、疗效优于普通肝素等优点，已被推荐代替普通肝素用于DVT及肺栓塞患者，剂量为4100U-5000U，iH、q12h 肝素用药时间一般不超过10天。21. DVT治治疗o华法林（法林（warfarin）与肝素重叠用与肝素重叠用药3-

9、4天。国天。国际标准化凝血准化凝血酶原原时间比比值（ INR） 2.0-3.0o急性近端急性近端DVT抗凝治抗凝治疗至少持至少持续6-12个月以防复个月以防复发。对复复发性病例或性病例或恶性性肿瘤等高凝状瘤等高凝状态不能消除不能消除的病例，抗凝治的病例，抗凝治疗的持的持续时间可无限制。可无限制。o孤立的腓孤立的腓肠肌部位的肌部位的DVT发生肺栓塞的机会甚少，生肺栓塞的机会甚少，可可暂不用抗凝治不用抗凝治疗，密切，密切观察。如有向上察。如有向上发展展趋势再考再考虑用用药。22. DVT治治疗o新型抗凝新型抗凝药物物近近10年凝血因子年凝血因子陆续应用于用于临床床因子因子a抑制抑制剂-利伐沙班、利

10、伐沙班、 阿派沙班、依度阿派沙班、依度沙班沙班因子因子a抑制抑制剂-达比加群达比加群o优势：固定：固定剂量，无需常量，无需常规监测凝血，凝血，药物物和食物相互作用少，和食物相互作用少，颅内出血并内出血并发症少症少。中国中国专家家建建议201423. DVT治治疗 3. 溶栓治溶栓治疗 对血栓形成早期尿激血栓形成早期尿激酶等也有一定的效等也有一定的效果，早期果，早期应用可促用可促使尚未机化的血栓使尚未机化的血栓溶解溶解. 4. 不宜用抗凝治不宜用抗凝治疗或或DVT进展迅速已达展迅速已达膝关膝关节以上者，以上者，预防肺栓塞可用防肺栓塞可用经皮皮穿刺作下腔静脉穿刺作下腔静脉滤器放置器放置术和取血栓和

11、取血栓术。24. DVT预防防o对所有易所有易发生生DVT的高危患者均的高危患者均应提前提前进行行预防。股骨防。股骨头骨折、骨折、较大的骨科或盆腔手大的骨科或盆腔手术，中老年人如有血粘度增高等危中老年人如有血粘度增高等危险因素者，在因素者，在接受超接受超过1小小时的手的手术前大多采用小前大多采用小剂量肝量肝素素预防。防。术前前2h肝素肝素5000U ih，以后每，以后每8-12h1次直至患者起床活次直至患者起床活动，华法林和其法林和其他同他同类药物也可物也可选用。用。25. DVT预防防o阿司匹林等抗血小板阿司匹林等抗血小板药物无物无预防作用，防作用，对于有明于有明显抗凝禁忌者，抗凝禁忌者，可

12、采用保守可采用保守预防方法，防方法，包括早期起床活包括早期起床活动，穿穿弹力力长袜。定袜。定时充充气气压迫腓迫腓肠肌有肌有较好好的的预防效果。防效果。26.o三、肺血栓栓塞症（PTE）三、肺血栓栓塞症三、肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）27.肺肺 栓栓 塞塞（pulmonary embolism PE）o是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE83.3%脂肪栓塞3.3%羊水栓塞1.1%肿瘤栓塞13.3%28.肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE

13、）o是肺栓塞的一种是肺栓塞的一种类型。型。PTE为来自静来自静脉系脉系统(DVT)或右或右心的血栓阻塞肺心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的脉或其分支所致的疾病，疾病，PTE为PE最最常常见的的类型，占型，占PE中的中的绝大多数，通大多数，通常所称的常所称的PE即指即指PTE。29. PTE流行病学与危流行病学与危险因素因素oPTE和和DVT已已经构成了世界性的重要医构成了世界性的重要医疗保健保健问题，发病率高病率高,病死率高。西方国家病死率高。西方国家DVT和和PTE的的年年发病率分病率分别约为1.0和和0.5。 oo绝绝大多数大多数大多数大多数PTEPTEPTEPTE生前未能得到正确生前未能得

14、到正确生前未能得到正确生前未能得到正确诊诊断。据国内外尸断。据国内外尸断。据国内外尸断。据国内外尸检报检报告，告，告，告，PTEPTEPTEPTE的尸的尸的尸的尸检检检检出率高达出率高达出率高达出率高达6767676779797979。 漏漏漏漏诊诊的原因主要是：的原因主要是：的原因主要是：的原因主要是： 医生医生医生医生对该对该病病病病认识认识不足不足不足不足 缺乏必要的缺乏必要的缺乏必要的缺乏必要的诊诊断手段断手段断手段断手段30. PTE病理与病理生理改病理与病理生理改变 肺肺A堵塞堵塞 肺肺A压升高升高 右室右室扩大大 右心衰竭右心衰竭 室室间隔左移隔左移 心心输出量出量下降下降 休克

15、休克 呼吸功能改呼吸功能改变： 通气血流比例失通气血流比例失调； 肺血流下降，肺梗死；肺血流下降，肺梗死； 肺泡死腔量增加；肺泡死腔量增加； 低氧血症、低碳酸血症低氧血症、低碳酸血症 31. PTE临床表床表现与与类型型oPTE的临床表现多种多样，但均缺乏特异性。症状的严重程度亦有很大差别，可以从无明显症状，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。1. 呼吸困呼吸困难型：型：伴胸痛、呼吸急促、呼吸音低、无罗音。2. 急性肺心病型急性肺心病型：右室扩大、体循环急性淤血与水肿。3. 肺梗死型肺梗死型：呼吸困难、胸痛、咯血“三联症”。32. PTE临床表床表现与与类型型 4. 低血低血压，休，休克、克、晕

16、厥型厥型 晕厥厥可可为唯一唯一 或首或首发症状。症状。5.猝死型猝死型：尤其：尤其发生在生在外科手外科手术后，后，长期期卧床突然站立卧床突然站立时。6.慢性栓塞性肺慢性栓塞性肺动脉高脉高压型型：反：反复多次复多次长期期发生肺栓塞。生肺栓塞。33.PTE可以分可以分为以下两型以下两型q大面大面积PTE以休克和低血以休克和低血压为主要表主要表现，即收即收缩压180/110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数100109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性大面于致命性大面积PTE，上述，上述绝对禁忌禁忌证亦亦应被被视为相相对禁忌禁忌证。45. PTE治治疗o溶性方案与溶性方案与剂量：量：o尿激尿激酶：可考虑2小时溶栓方案：按2万IU/kg剂量，持续静滴2小时。o链激酶：负荷量25万IU，静注30分钟，随后以10万IU/h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。46. PTE治治疗o溶性方案与溶性方案与剂量量ort-PA：国内多中心研究结果提示rt-PA50mg持续静脉滴注2小时已经取得理想的溶栓