结直肠的锯齿状病变及其肿瘤结直肠的锯齿状病变及其肿瘤The serrated lesions and related tumors in the The serrated lesions and related tumors in the colon and rectum colon and rectum 四川大学华西医院病理科四川大学华西医院病理科李甘地李甘地2017.4 南京南京“息肉息肉”（polyppolyp）肠道管腔上皮的增生与脱落失去平衡肠道管腔上皮的增生与脱落失去平衡“息肉息肉”定义为任何粘膜的隆起定义为任何粘膜的隆起有柄（有柄（pedunculatedpedunculated）和广基（）和广基（sessilesessile，无蒂，无蒂）结肠的息肉样病变结肠的息肉样病变肿瘤性息肉肿瘤性息肉增生性息肉和锯齿状病变增生性息肉和锯齿状病变腺瘤性息肉（伴有或不伴有异型增生）腺瘤性息肉（伴有或不伴有异型增生）管状腺瘤管状腺瘤管状绒毛状腺瘤管状绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤遗传有关息肉综合征（遗传有关息肉综合征（P-JP-J息肉等）息肉等）非肿瘤性息肉非肿瘤性息肉幼年性息肉幼年性息肉炎性息肉炎性息肉错构瘤性息肉错构瘤性息肉Classification of Serrated Colonic Polyps (WHO 2010 modified)Non-dysplastic Serrated PolypsNormal architecture, normal proliferation Microvesiculalr HP Goblet cell HP Mucin-poor HPAbnormal architecture, abnormal proliferation Sessile serrated adenoma/polypsDysplalstic Serrated Polyps Sessile serrated polyp with dysplasia Serrated adenoma （traditional） Conventional adenoma with serrated architectureUnclassifiable serrated polyp (either with or without dysplasia) 20102010年版年版WHOWHO分类分类将传统的增生性息肉类病变列入癌前病变将传统的增生性息肉类病变列入癌前病变称为称为散发性锯齿状息肉散发性锯齿状息肉（sporadic serrated polyps）增生性息肉（增生性息肉（Hyperplastic polyps, HPs）广基锯齿状腺瘤广基锯齿状腺瘤/息肉（息肉（sessile serrated adenoma/polyp, SSA/P）传统锯齿状腺瘤（传统锯齿状腺瘤（traditional serrated adenoma, TSA）建议不再使用巨大增生性息肉，增生性息肉变种，和锯建议不再使用巨大增生性息肉，增生性息肉变种，和锯齿状腺瘤等命名齿状腺瘤等命名广基锯齿状腺瘤和广基锯齿状息肉为同义词广基锯齿状腺瘤和广基锯齿状息肉为同义词不能区分的病变称为不能区分的病变称为“锯齿状病变，不能分类锯齿状病变，不能分类”锯齿状病变的范围定义：上皮呈锯齿或星状排列的上皮性息肉包括：增生性息肉（Hyperplastic polyp, HP）广基（无柄）锯齿状腺瘤/息肉（Sessile serrated adenoma / polyp, SSA/P）传统锯齿状腺瘤（Traditional serrated adenoma, TSA）增生性息肉（增生性息肉（HPHP）占锯齿状病变的占锯齿状病变的75%以上以上分为分为微泡状（微泡状（microvesecular）富于杯状细胞（富于杯状细胞（goblet-cell rich）粘蛋白减少（粘蛋白减少（mucin-poor）共同组织学特点为：共同组织学特点为：隐窝拉长和不同程度的腺腔呈锯齿状隐窝拉长和不同程度的腺腔呈锯齿状隐窝直，增殖细胞位于下隐窝直，增殖细胞位于下1/3锯齿状腺腔位于接近腔面处锯齿状腺腔位于接近腔面处隐窝基底狭窄，由未分化细胞（干细胞）组成，并可见隐窝基底狭窄，由未分化细胞（干细胞）组成，并可见散在的神经内分泌细胞散在的神经内分泌细胞Adenomas and classical Adenomas and classical Hyperplastic polypsHyperplastic polyps近端结肠多见一般小于5mm可以多发增生性息肉（hyperplastic polyp）D.IV型胶原免疫组化染色显示胶原增多增生性息肉的亚型增生性息肉的亚型微泡型（最多见）微泡型（最多见）腺上皮内有小滴状粘液，伴有或不伴有杯状细胞腺上皮内有小滴状粘液，伴有或不伴有杯状细胞锯齿更为明显锯齿更为明显无细胞不典型性无细胞不典型性富于杯状细胞型（少见）富于杯状细胞型（少见）几乎全部细胞为杯状细胞几乎全部细胞为杯状细胞锯齿较为不明显锯齿较为不明显无细胞不典型性无细胞不典型性粘液减少型（罕见）粘液减少型（罕见）粘液减少粘液减少锯齿明显锯齿明显反应性细胞核不典型性反应性细胞核不典型性微泡型HPSessile 广基（无柄）微小粘液泡位于胞浆内左半结肠多于右半结肠直径一般小于0.5 cmHyperplastic polypHyperplastic polyp，microvesicular typemicrovesicular typeMicrovesicular Hyperplastic polypsHyperplastic polyp - microvesicularHyperplastic polyp - microvesicular富于杯状细胞型HP广基锯齿不明显隐窝拉长杯状细胞增多增生性息肉，富于杯状细胞型粘液减少型HP广基粘液分泌减少锯齿明显隐窝扩大腺体上皮细胞小胞浆少增生性息肉，粘蛋白减少型Hyperplastic PolypsMolecular FeaturesMicrovesicular Goblet cellBraf80%RareKrasRare54%CIMP-high68%RareP53-广基锯齿状腺瘤广基锯齿状腺瘤/ /息肉（息肉（SSA/PSSA/P）扁平，宽，广基隐窝扭曲分化与增殖异常右半结肠多于左半结肠一般直径大于0.5 cm占所有结肠息肉的9%广基锯齿状腺瘤/息肉广基锯齿状腺瘤/息肉广基锯齿状息肉/腺瘤 A.锯齿状隐窝含有粘液分泌，B.隐窝基底部扩张C.隐窝基底分支状，L形或者倒T形，D.C图的放大Sessile serrated adenoma withdysplasiaSessile serrated adenoma with dysplasia of the colon锯齿状腺瘤伴有高级别异型增生A.典型锯齿状腺瘤区域与异型增生分界明显B.同AC.高倍显示无异型增生的锯齿状腺瘤腺体D.高倍显示高级别异型增生腺体，上面腺体无异型增生锯齿状腺瘤癌变A.成角异型腺体侵入粘膜下层B.表面腺体为典型锯齿状腺瘤C.淋巴管内癌栓增生性息肉与广基锯齿状腺瘤的鉴别增生性息肉与广基锯齿状腺瘤的鉴别大小一般小于大小一般小于0.5cm分裂相少，仅见于隐窝基底分裂相少，仅见于隐窝基底核异型性在基底部，轻度核异型性在基底部，轻度隐窝扩张（锯齿）见于表面隐窝扩张（锯齿）见于表面胞浆不嗜酸性胞浆不嗜酸性无表面细胞核分层无表面细胞核分层无水平隐窝无水平隐窝表面上皮基底膜胶原带增厚表面上皮基底膜胶原带增厚大小一般大于大小一般大于0.5cm分裂相多，见于隐窝基底和中部分裂相多，见于隐窝基底和中部核异型性中度以上，见于隐窝基底核异型性中度以上，见于隐窝基底和中部和中部隐窝扩张（锯齿）见于基底部和整隐窝扩张（锯齿）见于基底部和整个腺体个腺体胞浆嗜酸性胞浆嗜酸性表面细胞核分层表面细胞核分层可见水平隐窝可见水平隐窝表面上皮基底膜胶原带不增厚表面上皮基底膜胶原带不增厚广基锯齿状腺瘤/息肉（A）和增生性息肉（C）的MUC-6免疫组化染色（B，D），显示隐窝底部增生区的不同 from Modern pathology 广基锯齿形腺瘤广基锯齿形腺瘤/ /息肉（息肉（SSA/PSSA/P）占所有结直肠锯齿状病变的占所有结直肠锯齿状病变的15-25%现在被认为是散发性具有微卫星不稳定性（现在被认为是散发性具有微卫星不稳定性（MSI）的癌的前）的癌的前体病变体病变可能也是可能也是CpG岛甲基化所致微卫星不稳定性癌的前体岛甲基化所致微卫星不稳定性癌的前体形态学特点形态学特点增生区细胞的改变导致的正常隐窝结构的彻底改变增生区细胞的改变导致的正常隐窝结构的彻底改变增生区细胞不仅位于隐窝基底，而且到达隐窝的下增生区细胞不仅位于隐窝基底，而且到达隐窝的下1/3，甚至更高，甚至更高，不对称分布不对称分布Ki67染色可很好地显示增生细胞分布染色可很好地显示增生细胞分布隐窝基底扩张呈隐窝基底扩张呈L或倒或倒T字母样，或锚样字母样，或锚样锯齿状腺腔明显，出现在隐窝基底部，而增生性息肉的锯齿状腺锯齿状腺腔明显，出现在隐窝基底部，而增生性息肉的锯齿状腺腔出现在隐窝的腔面腔出现在隐窝的腔面核不典型性轻微，可以出现在隐窝任何区域，包括隐窝顶部核不典型性轻微，可以出现在隐窝任何区域，包括隐窝顶部直管状隐窝可以出现，但不超过直管状隐窝可以出现，但不超过1/3腺体腺体广基锯齿形腺瘤广基锯齿形腺瘤/ /息肉（息肉（SSA/PSSA/P）SSA/P伴有异型增生（伴有异型增生（dysplasia）该病变伴有该病变伴有MLH1基因甲基化和微卫星不稳定（基因甲基化和微卫星不稳定（MSI）形态学上除了类似传统的腺瘤（细长的富于染色质的细胞核和胞浆嗜碱形态学上除了类似传统的腺瘤（细长的富于染色质的细胞核和胞浆嗜碱性），还可见细胞呈立方状，胞浆嗜酸性，泡状核和明显的核仁，称为性），还可见细胞呈立方状，胞浆嗜酸性，泡状核和明显的核仁，称为“serrated dysplasia”以前称为以前称为“mixed SSA/P-tubular adenomas”较传统腺瘤更加容易进展为癌较传统腺瘤更加容易进展为癌SSA/P Diagnosis Interobserver ConcordenceCategoryFirst roundSecond roundThird roundTSA0.810.780.83SSA/P0.450.320.49HP0.520.420.52Overall0.560.470.58Concordance on each category (K value)Am J Surg Pathol 2008,232:30-35传统锯齿状腺瘤（传统锯齿状腺瘤（TSATSA）该术语原来用于所有的伴有锯齿状病变和异性增生的病变该术语原来用于所有的伴有锯齿状病变和异性增生的病变因此，因此，TSATSA，伴有细胞学上异型增生的，伴有细胞学上异型增生的SSA/PSSA/P，和具有锯齿状结构，和具有锯齿状结构的腺瘤均可诊断为的腺瘤均可诊断为TSATSA，造成混乱，因此，造成混乱，因此，WHOWHO分类建议不再使用分类建议不再使用“锯齿状腺瘤锯齿状腺瘤”重新定义的重新定义的TSATSA指：绒毛状生长，上皮细胞有异型增生，但不同指：绒毛状生长，上皮细胞有异型增生，但不同于传统腺瘤的异型增生于传统腺瘤的异型增生以往的以往的“丝状息肉丝状息肉”现在收入现在收入TSATSA，作为一个亚型，作为一个亚型少见，约为少见，约为1%1%传统锯齿状腺瘤（传统锯齿状腺瘤（TSATSA）突出粘膜，无柄，绒毛状突出粘膜，无柄，绒毛状粘膜上皮为高柱状，核呈铅笔状，排列致密，胞浆嗜酸性粘膜上皮为高柱状，核呈铅笔状，排列致密，胞浆嗜酸性分裂相极少见分裂相极少见流产隐窝（流产隐窝（abortive cryptabortive crypt），指未到达粘膜肌的隐窝，又称为），指未到达粘膜肌的隐窝，又称为“异位隐窝异位隐窝。