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1、脑梗死 1一.脑血管病(CVD) 概述（Cerebrovascular Diseases)21.概念 CVD是神经系统常见病和多发病，死亡率占所有疾病的10%，是目前人类疾病三大死因之一，50-70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾。 脑卒中（stroke)是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能障碍的临床事件。32.脑血管病分类（1986） .颅内出血 1.颈动脉系统 1.蛛网膜下腔出血 2.椎-基底动脉系统 2.脑出血 .脑供血不足 3.硬膜外出血 .高血压脑病 4.硬膜下出血 .颅内动脉瘤 .脑梗死 .颅内血管畸形 1.脑血栓形成 .脑动脉炎 2.脑栓塞 .脑动脉盗血综合症 3.腔隙
2、性脑梗死 .颅内异常血管网症 4.血管性痴呆 .颅内静脉窦及脑静脉血栓形成 .短暂性脑缺血发作 .脑动脉硬化症 43.脑血液供应（1）动脉系统 颈内动脉系统（前循环）分支：眼A、 脉络膜前A 、 后交通A、大脑前A、 大脑中A 椎基底动脉系统（后循环）分支：脊髓 前A、小脑后下A、小脑前下A、脑 桥支、内听A、小脑上A、大脑后A 56脑动脉供应区域 皮质支:大脑半球内侧面前3/4及 额顶叶被侧面上1/4皮质及 前 大脑前动脉 皮质下白质 循 深穿支:内囊前肢及部分膝部、 环 尾状核、豆状核前部 大脑中动脉: 大脑半球背外侧面2/3,包括额、 顶、 颞、岛叶、内囊膝部及后肢 前 2/3、壳核、苍
3、白 球、尾状核7后循环：大脑半球后2/5（枕叶颞叶内侧） 丘脑、内囊后肢后1/3、全部脑干 和小脑Willis环：双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑 后动脉、前交通动脉和后交通动脉8910（2）静脉系统 脑静脉（深静脉.浅静脉） 静脉窦（上矢状窦、下矢状窦、直窦、 海绵窦、横窦、乙状窦）11124.脑血液供应及病理生理正常成人脑重约1500g，占体重的2-3%，血流750-1000ml/min,占心搏出量的20%，脑血供极丰富，脑代谢极旺盛，脑组织耗氧量占全身耗氧的20-30%，能量主要源于糖有氧代谢，几乎无能量储备。对缺血缺氧十分敏感。氧分压或血流量显著下降都会出现严重的脑功能损害，心脏骤停4-
4、6分钟，开始发生不可逆脑损害。在缺血缺氧病理状态下，脑血管自动调节机制紊乱使血管扩张，导致脑水肿和颅压增高，会出现缺血区充血和过度灌注或脑内盗血现象。135.脑卒中危险因素高血压高血压：冠心病冠心病：房颤瓣膜病冠心病心梗心功能不全二尖瓣脱垂缺血性卒中糖尿病糖尿病：与微血管与大血管病变、高脂血症有密切关系，高血糖可进一步加重卒中后脑损害。TIA和脑卒中病史和脑卒中病史：TIA患者脑卒中年发生率1%-15%，有卒中病史者CVD复发率较一般人群高4倍。吸烟和酗酒吸烟和酗酒：高脂血症高脂血症：可增加血粘度，加速动脉硬化进程。14高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症：原因不明青年或老年缺血性卒中要考虑本
5、病可能。半胱氨酸与红细胞叶酸和VitB12水平成反比，应给予叶酸和VitB12治疗。其他其他：活动减少，高盐高脂饮食，超重、药物滥用、口服避孕药、感染、眼底动脉硬化。 不可干预因素：高龄、性别、种族、气候、 家族史156.卒中预防一级预防：针对危险因素二级预防：已发生卒中或TIA，预防复发。预防用药：阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷等。16二、短暂脑缺血发作（TIA）17一、定义：是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。 应作为急症处理，早期治疗以防发展为脑卒中18二、病因微栓子学说：颈内动脉狭窄处附壁血栓及动脉粥样硬化斑块脱落阻塞小动脉缺血症状，栓塞内皮细胞受到刺激分泌大量溶栓酶小栓子
6、破损或溶解血管再通症状缓解。抗凝治疗抗凝治疗可显著减少TIA复发血管痉挛学说：脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡刺激血管壁发生痉挛。钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂治疗有效支持此学说。19三、诊断起病突然脑或视网膜局灶性缺血症状持续时间短暂，颈内动脉系统平均14，椎基底动脉系统平均12，多在1小时内缓解，超过2小时常遗留轻微神经功能缺损表现或CT及MRI显示脑组织缺血征象。最长不超过24小时恢复完全常反复发作20鉴别疾病 局灶性癫痫、复杂性偏头痛、晕厥、美尼尔综合症、晕厥、脑肿瘤、硬膜下血肿、低血糖、低血压。21区分颈内及椎基底动脉系统 颈内A：偏身运动障碍；偏身感觉障碍；单眼一过性黑朦；一过性语言障碍 椎
7、基底A：眩晕、平衡障碍、复视、吞咽困难和构音不良；交叉性运动和/或感觉障碍22三、辅助检查寻找病因侧双上肢血压，除外血流动力学病因颈动脉超声，除外动脉病变心电图，除外心源性原因颈椎影像学检查除外椎动脉压迫凝血及纤溶功能血脂和血糖血液流变学检查23四、治疗目的：消除病因、减少及预防复发、保护脑功能、防治脑梗死1.病因治疗：积极治疗高血压，高血脂，血流动力学异常包括低血压，停止吸烟，合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病，禁止过度饮酒，脑动脉狭窄的治疗242.药物治疗 抗血小板聚集药：阿司匹林、氯吡格雷 抗凝药：适应症怀疑心源性栓子引起既往大血管狭窄，症状频繁发作或持续时间超过平均时间（颈内12分
8、，椎基底8分）。慢性房颤考虑使用华法令 近期频繁发作的TIA可用尿激酶50-100万u+NS100ml,ivgtt1/日连用2-3日。高纤维蛋白原血症可选用降纤药 血管扩张药、扩容药（掌握适应症） 脑保护治疗:缺血再灌注使钙离子大量内流引起细胞内钙超载，加重脑组织损伤，可用钙离子拮抗剂如尼莫地平、西比灵等 3.手术治疗 血管造影中重度狭窄25预防：病因治疗，戒烟，适量饮酒适当运动 长期服用抗血小板药 阿司匹林50-150mg预后：未经治疗或治疗无效者1/3发展为脑梗死 1/3继续发作 1/3自行缓解26三、脑梗死27脑梗死是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，占全部卒中的7
9、0%，血流减少80%会发生脑缺血。其中心源性梗死占20%-30%，动脉硬化性梗死占14%-40%，腔隙性梗死占15%-30%,其他为血流动力学（分水岭）梗死及其他原因。28病理生理病理生理颈内动脉系统约占颈内动脉系统约占4/5，椎，椎-基底动脉系统约基底动脉系统约1/5病理分期：病理分期：超早期（超早期（1-6小时）小时）急性期（急性期（6-24小小时）时）坏死期（坏死期（4-48小时）小时）软化期（软化期（3日日-3周）周）恢复期（恢复期（3-4周后）此期持续数月至数年。周后）此期持续数月至数年。阻断血流阻断血流30秒脑代谢即发生改变，秒脑代谢即发生改变，1分钟后神经元功分钟后神经元功能活动
10、停止，缺血超过能活动停止，缺血超过5分钟可发生脑梗死。分钟可发生脑梗死。急性脑梗死由中心坏死区及周围的急性脑梗死由中心坏死区及周围的缺血半暗带缺血半暗带组成。组成。再灌注时间窗为再灌注时间窗为6小时。超过此时间窗脑损伤加剧，小时。超过此时间窗脑损伤加剧，产生产生再灌注损伤再灌注损伤。抢救缺血半暗带的关键是超早期。抢救缺血半暗带的关键是超早期溶栓治疗，减轻再灌注损伤核心是积极采取脑保护溶栓治疗，减轻再灌注损伤核心是积极采取脑保护措施。（包括自由基清除剂、阿片受体需阻断剂纳措施。（包括自由基清除剂、阿片受体需阻断剂纳络酮、钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂和络酮、钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻
11、断剂和镁离子等）镁离子等） 29诊断诊断1.明确是否脑梗死 突然出现的脑局灶症状和体征，急查头CT或MRI2.鉴别诊断 脑肿瘤、晕厥、癫痫、慢性硬膜下血肿等。3.寻找危险因素 问病史、生化检查、心电图、超声心动图、颈动脉超声等。30临床类型临床类型1.依据症状体征演进过程分为： 完全性卒中完全性卒中 进展迅速，数小时内（6小时）达高峰 进展性卒中进展性卒中 渐进性加重，48小时内仍不断进展，直至出现较严重的神经功能缺损。 可逆性缺血性神经功能缺失可逆性缺血性神经功能缺失 症状较轻，但持续存在，可在3周内恢复。312.依据临床表现特别是影像学检查分为： 大面积脑梗死大面积脑梗死 分水岭脑梗死分水
12、岭脑梗死 多因血流动力学障碍所致 出血性脑梗死出血性脑梗死 常见于大面积脑梗死后 多发性脑梗死多发性脑梗死 323.根据病因诊断分类 （1） 脑血栓形成 （2）腔隙性脑梗死 （3）分水岭梗死 （4）脑栓塞33（1） 脑血栓形成病因病机：病因病机： 1.动脉粥样硬化是基本病因，常伴高血压病，糖尿病和高脂血症，常见于管径500m的大动脉，分叉处多见。此外也包括动脉炎及药源性（如可卡因、安非他明）所致，红细胞增多症、血小板增多症、血栓栓塞性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血等血液系统疾病引起者少见；脑淀粉样血管病、Moyamoya病、肌纤维发育不良和颅外夹层动脉瘤等罕见。 2.其他可能
13、病因包括脑血管痉挛、来源不明的微栓子等。34占缺血性梗死的60%特点： 1.发病年龄多较高 2.多有动脉硬化及高血压 3.发病前可有TIA 4.安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状 5.症状多在几小时或更长时间内逐渐加重 6.多数病人意识清楚，偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显 7.脑脊液多正常，CT检查早期多正常，24-48小时后出现低密度灶。35（2）腔隙性脑梗死长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走形成腔隙。约占脑梗死的20%，许多病变位于相对静区，临床上不能确认。直径多为3-4mm，小者0.2mm，大者15-20mm。病
14、因包括继发于高血压、血管炎、动脉硬化玻璃样变和淀粉样血管变性所引起的微动脉硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死；大多数与高血压有关。36诊断：中老年人，男性较多，多患高血压病 临床症状较轻，体征单一，预后较好， 临床主要有四种经典的腔隙综合征： 1.纯运动性轻偏瘫对侧内囊后肢或桥脑病变 2.纯感觉性卒中-对侧丘脑、内囊后肢、放射冠后部即延髓背外侧 3.共济失调性轻偏瘫-对侧脑桥基底部内囊后肢放射冠及半卵圆中心 4.构音障碍-手笨拙综合征-脑桥基底部上1/3与下2/3交界处，亦可见于内囊膝部。37CT阳性检出率平均为50%，取决于病灶部位、腔隙大小、扫描时间。预后良好，多数病例病后2-3月明显恢复，
15、死亡率和致残率低，复发率较高。38（3）分水岭梗死占缺血性脑血管病的10%，血流动力学原因 特征：1.病史中有全身血压下降的佐证， 2.由坐位或卧位变为直立位时起病 3.病史中反复一过性黑朦 4.颈动脉检查发现有高度狭窄 5.影像学上发现符合分水岭梗死的表现。39（4）脑栓塞占脑梗死的15%各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞栓子来源：1.心源性占60-75% 2.非心源性：动脉硬化斑块、肺静脉血栓、脂肪栓、气栓、肺感染、败血症、肾病综合征的高凝状态 3.来源不明 40特点： 1.突然起病，症状迅速迅速达到高峰 2.病史上有风湿性心脏病或急性心肌梗死的历史 3.心电图表明有心房纤颤 4.
16、颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块 5.TCD栓子检测发现脑血流中有过量的栓子存在41治疗治疗 42一.一般治疗 1.保持呼吸道通畅，低氧血症者给予吸氧 2.合理使用降压药 发病三天内一般不用降压药除非：平均动脉压大于130mmHg或收缩压 220mmHg或舒张压120mmHg; 出现梗死后出血；合并高血压脑病；合并夹层动脉瘤；合并肾功能衰竭；合并心脏衰竭；需要溶栓治疗。 3.抗感染 出现感染证据或明显意识障碍。 4.纠正血糖 5.体温处理43二.各类型脑梗死特殊治疗方法1.腔隙性脑梗死治疗无有效疗法，以控制高血压及动脉硬化是预防本病 的关键，可适当应用扩血管药及活血化瘀药、抗血小板药。 2.血栓形成性脑梗死首选溶栓溶栓治疗 3.分水岭梗死治疗禁用降压药，慎用钙拮抗剂，首选提高灌注压药物，如扩容药和中药。 4.栓塞性梗死首选抗凝抗凝治疗。 5.其他病因 治疗首选针对病因。44三、溶栓治疗一、静脉溶栓研究背景研究背景：美国国立神经病与卒中研究院NINDS 624 急性缺血性卒中发病3小时内无禁忌证rt-PA 0.9mg/kg，10%静推1分钟，其余静点1h。结果结果 3个月无残疾或轻微残
