国际小儿急性呼吸窘迫综合征专家共识解读 概概 述述vARDS 是由各种内源性及外源性损伤因素导致肺泡毛细血管是由各种内源性及外源性损伤因素导致肺泡毛细血管屏障严重受损，屏障严重受损， 产生间质性水肿及肺泡水肿，产生间质性水肿及肺泡水肿， 并在肺泡表面并在肺泡表面形成透明膜，形成透明膜， 进展为肺纤维化进展为肺纤维化v这种水肿为富含蛋白的渗出性肺水肿，与心源性肺水肿有本质这种水肿为富含蛋白的渗出性肺水肿，与心源性肺水肿有本质的区别v 产生一系列临床症状，产生一系列临床症状， 如呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧如呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症、血症、 进行性低氧血症等进行性低氧血症等v最佳的诊断标准应是能够确认其具备肺泡最佳的诊断标准应是能够确认其具备肺泡-毛细血管屏障的破毛细血管屏障的破坏及透明膜的形成，坏及透明膜的形成， 但在临床上无法做到这点但在临床上无法做到这点. ARDS介绍介绍病人有严重的低氧血症，并且给氧以后无缓解有些病人在应用PEEP后有改善尸检发现广泛的肺部侵润，水肿，透明膜形成1967年首次由年首次由Ashbaugh及同事提出及同事提出ARDS定定义急性发作的低氧血症氧合指数（PaO2/FiO2200mmHg），与PEEP水平无关胸片后前位示双肺的浸润病变肺动脉嵌楔压18mmHg，没有左房高压的表现ALI：氧合指数（PaO2/FiO2300mmHg），与PEEP水平无关1994年美欧年美欧联席会席会议（AECC）提出）提出ARDS诊断断标准并被广泛接受准并被广泛接受AECC-ARDS有关质疑有关质疑急性发病的呼吸衰竭急性发病的呼吸衰竭-时限？时限？ALI的标准可能使临床医师理解错误的标准可能使临床医师理解错误回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性肺泡损伤，按照标准，其敏感性为肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%，特异性为特异性为84% 按照严格标准每日观察，（双肺侵润按照严格标准每日观察，（双肺侵润病变）其敏感性为病变）其敏感性为84%，特异性为特异性为51%ARDSARDS有待完善有待完善有待完善有待完善 AECC-ARDS有关质疑有关质疑 氧合指数氧合指数胸片胸片PAWP氧合指数（PaO2/FiO2）可因吸氧浓度的不同和呼吸机参数的变化而变化特别是PEEP。
胸片：阅片者（临床医师，放 射医师）对浸润性病变的理解 可能不一致PAWP 典型的ARDS患者可因胸膜 压高或快速的 液体 复苏而使 PAWP增加v 年柏林关于年柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以的定义（诊断标准）对以前的前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充的诊断标准作了一定的修改和补充v会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到 胸科学会和胸科学会和 危重病医学学会认可危重病医学学会认可v文章发表：文章发表：Intensive Care Med ( )38:1573-1582 柏林柏林ARDS诊断标准制定原则诊断标准制定原则该诊断断标准必准必须满足以下三足以下三项标准准可行性：指急诊医师能依靠常规的诊断性检查和/或临床资料在尽可能最短的时间内作出诊断可信性：医师之间对定义标准的认可准确性：建立诊断标准准确性的方法是需要有一个金标准，ARDS没有用于参考的金标准，只能靠一些间接的方法进行评估 柏林柏林ARDS的概念的概念vARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性肺损伤。
特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少这一临床综合征的明显增加和含气肺组织的减少这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低并伴有一系特征是低氧血症和双肺的透光度减低并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降形态学最明显理死腔增多，呼吸系统顺应性下降形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害）成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害） 引起引起ARDS的危险因素的危险因素AECCARDS直接损伤的危险因素1、吸入2、弥漫性的肺感染3、溺水4、毒性气体的吸入5、肺挫裂伤间接损伤的危险因素1、毒血症综合征2、重症的胸部外的创伤3、大量的输液4、体外循环柏林-ARDS危险因素肺炎肺外脓毒症胃内容物的吸入大面积创伤肺挫裂伤胰腺炎吸入引起的损伤严重烧伤非心源性休克药物过量大量输液或输液相关的急性肺损伤肺血管炎溺水柏林柏林ARDS的诊断标准的诊断标准时时 限限 发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加加 重的呼吸系统症状重的呼吸系统症状胸部影像胸部影像a 双肺透光度减弱双肺透光度减弱-不能完全用肺内液体漏出，大叶不能完全用肺内液体漏出，大叶/肺不肺不 张，或结节病变解释的张，或结节病变解释的肺水肿原因肺水肿原因 呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的；呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的； 在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如：在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如： 心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿氧合状态氧合状态b 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 200 PaO2/FiO2300 with 100 PaO2/FiO2200 with PaO2/FiO2 100 with PEEP or CPAP 5cmH20c PEEP 5cmH20 PEEP 5cmH20 a 胸片或CT b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2（大气压/760） c 轻型病人可考虑无创通气监测液体出入平衡，并调整液体量，在防止入液量大于出液量的同时保证足够的血容量(强烈推荐)。
0g/dl时，考虑予患儿进行红细胞输注(除外紫绀型心脏病、出血性疾病以及严重低氧血症)(强烈推荐)通过RAND/UCLA评分(分值范围从1到9)来进行判断暂时没有足够的证据表明，如下呼吸系统力学指标需要进行监测：流速-容量环，静态压力-容量环，动态压力-容量环，动态顺应性和呼吸系统阻力，牵张指数，内源性PEEP，食管测压和跨肺压，呼吸功，标准化分钟通气量，功能残气量，死腔/潮气量比，气道闭合压(P0.然而，对于严重的pARDS患儿，应注意小心吸痰，以减少肺萎陷的风险1)，膈肌电活动，膈肌超声，利用呼吸电感体积描记法对胸腹呼吸运动不同步进行定量评估(一般推荐，92%同意率)按照严格标准每日观察，（双肺侵润当单独使用镇静剂无法满足有效的机械辅助通气时，可以考虑应用神经肌肉阻滞剂如以前肺保护性策略指南所述，肺保护通气策略允许pH值维持在7.对pARDS患儿进行常频通气时，推荐使用带套囊气管内插管ARDS介绍v有研究有研究认为 SpO2/FIO2 比比值为 253 及及212 时分分别相当于急性肺相当于急性肺损伤与急性呼吸窘与急性呼吸窘迫迫综合征合征.v氧合指数氧合指数OI在在5.3时相当于急性肺相当于急性肺损伤，而在，而在8.1时相当于急性呼吸窘迫相当于急性呼吸窘迫综合征。
合征v氧氧饱和度指数和度指数为6.5时相当于急性肺相当于急性肺损伤，7.8时相当于急性呼吸窘迫相当于急性呼吸窘迫综合征合征不抽血能否不抽血能否诊断断ARDSSimon Erickson，et al. PCCM, 2007儿科儿科 ARDS 标准的应用与修正标准的应用与修正u儿科儿科 ARDS 诊断标准目前一直在沿用诊断标准目前一直在沿用 AECC ARDS标准，标准， 事事实上，实上， 从从 1994 年年 AECC ARDS 标准开始，标准开始，ARDS 诊断已诊断已经考虑到了儿科因素，经考虑到了儿科因素， 但儿科确有自己的特征但儿科确有自己的特征u 小儿小儿 ALI 及脓毒症协作网和欧洲小儿新生儿危重症学会所作的及脓毒症协作网和欧洲小儿新生儿危重症学会所作的关于小儿关于小儿 ALI /ARDS 的临床多中心研究，的临床多中心研究， 他们对他们对 AECC ALI /ARDS 诊断标准作了修订并应用于临床研究，诊断标准作了修订并应用于临床研究， 该标准的该标准的特点为可以应用非创伤手段如氧饱特点为可以应用非创伤手段如氧饱 和和 度度 ( SpO2 ) 与与 FiO2 比比 值值 ( SpO2 /FiO2 ) 来来 替替 代代pa ( O2 ) /FiO2。
u 儿科儿科 ARDS 标准的应用与修正标准的应用与修正v 具体如下具体如下: ( 1) 低氧血症急性起病低氧血症急性起病; ( 2) 胸片示两肺浸润影胸片示两肺浸润影; ( 3) 无充血性心力衰竭证据无充血性心力衰竭证据; ( 4) 持续低氧血症，持续低氧血症， ALI: pa ( O2 ) /FiO2 300 mmHg， 或当或当 SpO2 低于低于98%时，时， SpO2 /FiO2 315 mmHg; ARDS: pa ( O2 ) /FiO2 200 mmHg， 或当或当 SpO2 低于低于 98% 时，时， SpO2 /FiO2 235mmHg儿科儿科 ARDS 标准的应用与修正标准的应用与修正v Thomas 等通过对等通过对255 例肺部疾病患儿进行研究，例肺部疾病患儿进行研究， 应用公式应用公式: 氧合指数氧合指数（OI） = ( FiO2 平均呼吸道压平均呼吸道压 100) / pa( O2 ) ， 提出氧饱和度指数提出氧饱和度指数（OSI） = ( FiO2 平均呼吸道压平均呼吸道压 100) /SpO2 ， 并应用并应用 AECC ARDS 标准作标准作参照，参照， u研究发现研究发现： 1、当、当 SpO2 /FiO2 253 时，时， 可作为可作为 ALI 的氧合诊断标的氧合诊断标 准，准，212 时，时， 可作为可作为 ARDS 的氧合诊断标准的氧合诊断标准; 2、当氧合指数、当氧合指数 （OI） 5.3时，时， 可作为可作为 ALI 的氧合诊断标准，的氧合诊断标准， 8.1 时，时， 可作为可作为 ARDS的氧合诊断标准的氧合诊断标准; 当氧饱和度指当氧饱和度指 数（数（OSI） 6.1 时，时， 可作为可作为 ALI的氧合诊断标准，的氧合诊断标准， 7.8 时，时， 可作为可作为 ARDS 的氧合诊断标准的氧合诊断标准 v柏林会议与柏林会议与AECC会议一样仍未考虑到小儿会议一样仍未考虑到小儿ARDS的特殊性。
的特殊性当应用于小儿当应用于小儿ARDS的诊断时，存在一些局限性的诊断时，存在一些局限性v一个主要的问题是必须要进行有创操作以获取动脉氧合的情一个主要的问题是必须要进行有创操作以获取动脉氧合的情况由于脉搏血氧饱和度监测仪的广泛使用，儿童动脉血气况由于脉搏血氧饱和度监测仪的广泛使用，儿童动脉血气的测量越来越少，因此小儿的测量越来越少，因此小儿ARDS的发生率可能会被低估的发生率可能会被低估v第二个问题仍然是第二个问题仍然是P/F比值问题，除了需要采集动脉血气测比值问题，除了需要采集动脉血气测定氧分压以外，该比率在很大程度上受到呼吸机参数的影响定氧分压以外，该比率在很大程度上受到呼吸机参数的影响虽然柏林定义将虽然柏林定义将PEEP限制在限制在5 cmH2O以上，其他呼吸机以上，其他呼吸机操作和围绕操作和围绕PEEP管理的治疗模式也可以改变管理的治疗模式也可以改变P/F的比例因此，不同治疗方式的差异可能影响因此，不同治疗方式的差异可能影响ARDS的诊断，特别是的诊断，特别是在在PICU，呼吸机管理的差异更大呼吸机管理的差异更大v此外，无论是此外，无论是AECC或柏林定义，都没有考虑成人和小儿或柏林定义，都没有考虑成人和小儿ARDS在风险因素、病因、病理生理和预后方面的差异。