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1、地震安全性评价技术审查申请书申请单位（印章）单位法人（签字）：申请日期：年 月 日中国灾害防御协会制1、单位法定代表人声明2、事业单位法人证书或企业法人营业执照3、地震安全性评价委托合同4、单位基本情况表5、从事本项目单位专业技术人员登记表6、单位自有技术装备和专用软件系统表7、单位质量管理体系有关材料8、地震安全性评价技术审查受理单填表说明：1、填写内容必须真实、准确；2、单位名称：企业填写企业法人营业执照上的名称；事业单位填写事业单位法人证书上的名称，并与印章一致；3、事业单位法人证书或企业法人营业执照、地震安全性评价委托合同为复印件;4、下载使用地震安全性评价技术审查申请书，一律用A4型
2、纸；5、纸面不够时，可另加页。单位法定代表人声明本人（法定代表人：身份证号码：）郑重声明：我单位此次填报的地震安全性评价技术审查申请书 及相关材料的全部数据、内容是真实的。我知道虚假的声 明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚 假，本单位愿接受国家相关法律法规给予的处罚。特此声明。单位法定代表人：（签名）单位营业执照地震安全性评价委托合同单位基本情况表单位名称单位性质事业全额拨款企业国有企业差额拨款集体企业自收自支私营企业其 他其 他注册地址邮编办公地址邮编法定代表人身份证号码电话联系人联系电话手机传真办公室电子邮箱上级主管单位单位成立时间单位注册时间企业法人营业执照注册号或事业单
3、位法人证书登记号注册（开办）资金（万元）专业技术人员情况地震学及相关 专业专职人员兼职人员高级职称人人中级职称人人初级职称人人其中高级职称 人员总数人地震地质学及 相关专业专职人员兼职人员高级职称人人中级职称人人初级职称人人其中高级职称 人员总数人地震工程学及 相关专业专职人员兼职人员高级职称人人中级职称人人初级职称人人其中高级职称 人员总数人单位基本情况表填表须知1、上级主管单位：指单位的直接上级主管部门，按隶属关系填写（如企业性质为股 份制企业，此栏可不填写）；2、单位注册时间：是指现有企业法人营业执照或事业单位法人证书的发证时间；3、企业法人营业执照注册号（事业单位法人证书登记号）、注册
4、（开办）资金等按企 业法人营业执照或事业单位法人证书标注内容填写；从事本项目单位专业技术人员登记表序 号姓名身份证号码学历毕业时间/院校/所学专业职称专业从业情况12345678910111213141516注：1、毕业时间/院校/所学专业按最高学历填写，并附毕业证书复印件加盖单位公章；2、职称按高级技术职称、中级技术职称、初级技术职称的顺序填写，并附职称证书复印件加盖单位公章;3、专业是指在该项目中所从事的专业方向；4、本表可复制加页。单位自有技术装备和专用软件系统表序 号设备及仪器名称型号/产地/ 出厂日期数量（台）主要性能 描述价值（万元）原值净值12345678910序号软件系统名称开
5、发完成日期软件著作权登记号/专利号12注：本表可复制加页。单位质量管理体系相关材料地震安全性评价技术审查受理单流水号:项目名称申请单位 信息名称地址联系人 信息姓名电话电子邮箱传真地址受理机构中国灾害防御协会理据 受依1、中华人民共和国防窟减灾法2、地震安全性评价管理条例（国务院令第323号）3、地震安全性评价管理办法（暂行）（中震防发【2017】10号）收费状况接收材料时间申报材料已齐全于 年 月 日接收受理时间经审查符合受理条件 于年 月 日受理办结时限15个工作日，15个工作日内不能做出决定的，中国灾害防御协会将延长期限及延长理由 告知申请人。（委托专家评审和申报人按专家评审意见对报告进行修改的时间除外）技术审查结果 发放方式自取或邮寄受理工作人员童璐璐联系电话（中国灾害防御协会专用章）年 月曰注：1.申请单位信息与联系人信息由申请人填写；2. 该件一式三份，一份当场送交给申请人，一份由协会留底，一份提供给主管部门督查;3. 联系地址和方式：（通讯地址：间（邮编：100036）电子信箱：联系电话
