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1、PDCA循环管理法在合理用药方面的应用目录PDCAPDCA循环管理法循环管理法A合理用药管理合理用药管理策划策划B合理用药管理合理用药管理实施实施C合理用药管理合理用药管理检查检查D合理用药管理合理用药管理处理处理EPDCAPDCA循环管理法PDCA循环管理法四个阶段检查CHECK策划PLAN实施DO处理ACTPDCA循环管理法八个步骤第一步：调查现状第二步：分析原因第三步：找出主要原因第四步：制定计划和活动措施第五步：按计划采取措施第六步：检查实施效果第七步：总结成果、再优化第八步：将本次未解决问题纳入下次PDCA循环合理用药管理策划医院现阶段用药情况调查93.32%处方合格率处方合格率5
2、5月：月：93.17%93.17%6 6月：月：93.46%93.46%31.85%不规范处方占比不规范处方占比5 5月：月：31.88%31.88%6 6月：月：31.82%31.82%68.15%不适宜处方占比不适宜处方占比5 5月：月：68.12%68.12%6 6月：月：68.18%68.18%0%超常规处方占比超常规处方占比5 5月：月：0%0%6 6月：月：0%0%分别对分别对20192019年年5 5月、月、6 6月两个月处方根据处方点评管理规范（试行）进行处方点评，并月两个月处方根据处方点评管理规范（试行）进行处方点评，并对数据进行统计分析。对数据进行统计分析。医院现阶段用药情
3、况调查分析31.85%68.15%不规范处方：多为患者来我院就诊，经医生诊疗、实验室指标等为患者做出合理诊断，但由于种种原因在开具处方药物时，漏写诊断或忘记在处方上签字造成。该情况对患者诊治结果影响较轻。不适宜处方：多为药物剂量、给药频次、联合应用、重复用药，以及医生对就诊患者做出诊断后，由于医生对药物的了解不全或患者同时患有多种疾病，对药物的遴选不适宜而造成。该情况对患者诊治效果影响较大，甚至增加药物毒副作用、不良反应发生等不良后果。导致不合理用药的原因分析n医院合理用药管理规范急待更新n患者跨科就诊，医师对非本科室常规用药知识掌握不全n临床医师及药师未能及时完成合理用药知识更新n药师在处方
4、审核过程中对医师开具的不合理处方干预不足n组织相关知识学习未能深入到科室导致不合理用药主要原因“ “ “医院合理用药管理规范急待更新建立规范的前提是拥有明确的管理制度，凡事按制度实行，实施结果按制度考核，不完善制度通相关科室讨论完善，形成良性循环。当实际工作完全适应并能够顺应制度完成后，在某一行业中即形成了行业规范，既是从事该行业人员的行为准则，又是提高行业执行力和工作效率的基石。组织临床药学知识学习未能深入到科室从书本和实践中获取知识，将学习到的知识落实于实际工作，为开展工作推波助澜，是学习知识的根本目的。在循证医学理念推行的时代，从提出问题，收集证据，应用流行病学方法评价证据的真实性和有效
5、性，到将结果应用到临床，提高学术水平和医疗质量，都需要拥有完善的知识体系或获取知识的技能。针对主要原因制定计划和措施A药师处方审核干预制度药师处方干预记录及反馈制度B药师临床沟通记录及反馈制度药剂科、临床科室交接班制度临床科室、药剂科、小组间定期培训制度C非本科室治疗药品占比考核制度医院处方点评考核及反馈制度预期目标：提高处方合格率至95%，降低不适宜处方占比。“ “临床合理用药环节的影响因素图1 影响临床合理用药的因素分析影响临床合理用药的因素（图1），包括科室、人员、管理制度及工作规范等。针对本轮PDCA循环过程中需要重点落实的制度进行分析。相关制度制定的说明特点促进处方审核进行并鼓励药师
6、对不合理处方干预行为，从源头保证患者用药安全；促进药师对专业知识的学习，形成良好的学习氛围；增强药师与患者、医生沟通表达能力；体现药师价值，规范医院合理用药。药师处方审核干预制度“ “相关制度制定的说明要求要求药师具有一定药学专业知识；要求药师具有一定处方审核能力；要求药师具有一定的临床思维，灵活掌握药品信息；要求药师具有一定语言表达能力及沟通能力。药师处方审核干预制度“ “相关制度制定的说明p有利于药师之间共同学习，统一意见，为临床合理用药提出可行的统一的标准，方便临床实施；p有利于临床科室对共性问题的解决措施交流学习，杜绝类似问题再次发生，提高临床合理用药水平，保障患者用药安全；p建立药师
7、与医师发现问题、收集证据、评价证据真实性有效性、临床应用提高医疗质量的良性循环。药师临床沟通记录与反馈制度“ “特点要求p要求药师具有较丰富的药学专业知识及文献检索能力；p要求药师具有较强的临床思维，将循证医学的理念与药学知识融会贯通，辅助临床合理用药；p要求药师具有较强的语言表达能力、沟通技巧和解决问题能力。相关制度制定的说明要求药师熟知处方管理办法、医疗机构处方点评管理规范内容；要求药师熟知基本药物的药品说明书及合理用药指南；要求药师具有较强的文献检索能力；要求药师具有较强的语言表达能力及汇总分析能力，为临床用药提出合理有效的建议。要求有利于发现不合理用药现象，汇总分析，以期提高处方质量和
8、合理用药水平；有利于节约临床医师对药品知识学习的时间，更高效为患者提供安全有效的药物治疗；有利于建立药师与医师的合作关系，推进共同进步，早日实现药学服务门诊。特点医院处方点评考核及反馈制度“ “定期培训内容可包含新政策解读，合理用药指南解读，新规章制度的动员，实际工作中遇到的问题，解决问题的思路，处方审核技能，临床治疗思维的培养等等。每周至少1次，每次15分钟（组内小课）；或每月至少1次，每次1小时（科室内大课）。将个人或集体智慧的结晶吸纳，得到个人或集体知识、技能等方面的提升，更好的适应各个岗位的需求，更好的服务临床、服务患者。相关制度制定的说明临床科室、药剂科、小组内定期培训制度“ “实施
9、科室内大课培训的药师应具有培训资质，组内小课可由工作经验丰富、药学知识掌握较为全面的组内成员完成培训。讲课方式以演示文稿培训为主，课件保存于科室共享文档，便于查阅。形成学习实践分享再学习的优良风气。相关制度制定的说明临床科室、药剂科交接班制度“ “临床科室交接班制度是规范处方医生、药师与本科室或相关科室人员，对未达成共识问题及已达成共识问题的传达、共享行为，可以以固定时间点的小型接班会形式进行，设立交接班记录册，方便回顾、查阅。降低单人对单人传达或传达遗漏时间成本、人员成本，可提升工作效率，规范从业行为。分诊制度及非本科室药物占比考核制度“ “分诊制度可减少患者跨科就诊的发生，使临床医生专注于
10、开展本科室专业领域的研究，提高学术水平和医疗质量。非本科室药物占比考核制度是辅助分诊制度实施的考核制度。实施分诊后，使临床医生专注于本科室治疗药物的学习，有助于临床合理用药，提升患者用药安全。合理用药管理实施制定工作计划表（表1），于2019年7月、8月开始实行。对9月份处方进行点评，与5、6月份点评结果进行比对，检查实施效果。PDCA循环管理法实施计划表1 PDCA循环管理法实施计划表处方点评考核及反馈制度制定符合我院实际情况的医院处方点评管理规范 （表2）。处方点评分为：不规范处方、不适宜处方、超常处方三种情况。此外，处方管理办法规定医疗机构应对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警
11、告，并限制其处方权；限制处方权后仍连续3次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。表2 医院处方点评管理规范处方点评考核及反馈制度药学组每月抽取1日处方进行点评，对不规范处方、不适宜处方根据科室进行分类，按照不规范处方扣2分，不适宜处方扣3分，超常处方扣6分的一致性评分标准进行考核（表3）。在考核检查中发现的问题栏，明确标明处方号、患者姓名、医生姓名、诊断、药物名称、判定结果，并添加药师建议，方便医生回顾处方，了解问题，解决问题，遇到不同见解及时与药学组沟通，杜绝问题再次发生。表3 处方点评考核表每月处方点评考核表拆分成以科室为单位的分考核表，反馈给各科室主任，由科室主任传达至各科室处方
12、医师，有不同见解可及时与药学组沟通。少数问题严重科室另附提示表，当月不计入考核，以期提高日后处方质量和合理用药水平。每月处方点评考核表上报医务处，在处方点评报告中针对不规范处方及不适宜处方中用法用量、联合应用、重复用药、配伍禁忌、药物遴选等逐条进行总结（图1，下一页），于院例会上公示，药学组点评处方持续追踪、监控。若再次考核同一医生再次出现之前予以提示并未进行申诉（默认为认同）的问题，由药学组再次进行沟通。若达成共识并提出解决方案，填写临床沟通记录表；若未达成共识，继续收集相关证据支持，直至达成共识，解决临床合理用药问题，填写临床沟通记录表。处方点评考核及反馈制度处方点评考核及反馈制度根据考核
13、中发现的共性问题（总结中第三部分）进行总结，查阅相关资料，汇总合理用药规范，为临床科室、药剂科培训、小组间学习提供资料。图2 药学组考核总结目录临床沟通记录及反馈制度沟通并解决问题达成共识追踪效果向临床提出问题临床收集证据药师发现问题药学组收集证据制定临床沟通记录表（表4），记录每次临床沟通内容及解决的问题，有利于药师回顾实效性干预的临床问题，同时及时反馈到临床医师，从根本上杜绝不合理用药的发生。表4 临床沟通记录表图3 实施临床沟通流程图临床沟通记录及反馈制度消化内科呼吸内科心血管内科急诊科分享几例通过有效临床沟通后达成共识的案例。“ “诊断幽门螺旋杆菌感染，开具盐酸小檗碱、阿莫西林胶囊、P
14、PI和铋剂进行联合治疗。共识：优化临床用药思路是极好的，但还应遵循第五次全国幽门螺旋杆菌感染处理共识报告首选7种标准方案进行治疗。诊断慢性阻塞性肺部疾病急性加重，开具莲花清瘟颗粒。共识：有复旦大学硕士论文莲花清瘟对慢性阻塞性肺部疾病急性加重期气道炎症影响的研究，但使用莲花清瘟治疗慢阻肺急性加重仍属于超说明书用药，建议添加呼吸道感染诊断。诊断高血压，开具沙坦类+受体阻滞剂。共识：根据中国高血压防治指南2018年修订版单纯高血压不推荐使用上述联合。而是推荐用于高血压合并冠心病、慢性心功能不全、快速型心律失常、血压波动大伴交感神经活性增加的患者。诊断上呼吸道感染，开具头孢丙烯分散片1次/日。共识：根
15、据抗菌药物临床应用指导原则2015年版上呼吸道感染一般不需要抗菌药物，对症治疗即可痊愈。保守起见明确呼吸道感染诊断，头孢菌素为时间依赖性抗生素，应2次/日给药。合理用药管理检查计划实施效果检查及结果分析图3 不规范处方与不适宜处方占比对比图抽取2019年5、6月门诊处方进行点评，不规范处方占全部不合理处方31.85%，不适宜处方占全部不合理处方68.15%，未发现超常处方。抽取2019年9月20日门诊处方进行点评，不规范处方占全部不合理处方41.79%，不适宜处方占全部不合理处方58.21%，未发现超常处方。对比发现：实施计划后不适宜处方占比下降约10%。不适宜处方比例由5月份68.15%降至
16、9月份58.21%。“ “计划实施效果检查及结果分析不规范处方多为经医师确诊后，在开具处方时漏写诊断或医师签字造成，对患者的治疗结果影响甚微，旨在确保医生处方合法性和保护医生自身权益不受损害。不适宜处方中包含遴选药物不适宜、用法用量不适宜、联合应用不适宜、重复用药等方面，对患者疾病的预防与治疗影响巨大，不能达到预期的治疗目的，稍有不慎会增加患者治疗期间不良反应的发生率。结果：不适宜处方占比下降。结果分析：药学组对处方点评考核制度的严格贯彻落实是确保本次成果的主要原因。此外，初步建立并实施的临床沟通记录及反馈制度亦发挥了一定作用，对临床医师合理用药起到提示作用，提升临床医师对药师信任感。不适宜处方比例由5月份68.15%降至9月份58.21%。“ “计划实施效果检查及结果分析 抽取2019年5月份门诊处方6066张* *进行点评，其中不合理处方414张，占抽取处方总数的93.17%；抽取2019年9月门诊处方2241张进行点评，其中不合理处方139张，占抽取处方总数的93.80%。结果：处方合格率未达到预期值。结果分析：临床沟通记录及反馈制度初步建立，在反馈和追踪环节存在不足；处方审核环
