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1、资料仅供参考,不当之处，请联系改正。主要内容主要内容4院感管理评审院感管理评审检查方法检查方法32 2 院感管理评审特点院感管理评审特点1 1掌握掌握院感应知应会院感应知应会内容内容院感管理涉及章节院感管理涉及章节 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一、院感管理评审特点一、院感管理评审特点资料仅供参考,不当之处，请联系改正。院感检查特点内容、指标多院感检查特点内容、指标多任务重任务重任务重任务重 知晓组织管理及其职责、履职情况知晓组织管理及其职责、履职情况规章制度及落实规章制度及落实培训培训( (新上岗不少于新上岗不少于3 3学时学时/ /年、医务人员年、医务人员6 6学时）学时）监测：目标
2、性监测、暴发的报告与处置监测：目标性监测、暴发的报告与处置手卫生：设施、标识、正确性与依从性手卫生：设施、标识、正确性与依从性MDROsMDROs的监控的监控参与抗菌药物的管理参与抗菌药物的管理消毒与隔离工作消毒与隔离工作医院感染监测医院感染监测资料仅供参考,不当之处，请联系改正。名名 称称条条 款款第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 1.3.3.11.3.3.1第三章第三章 患者安全患者安全3.4.1.13.4.1.13.4.2.13.4.2.1第五章第五章 护理管理与质量持护理管理与质量持续改进续改进5.5.2.1.15.5.2.1.1、5.5.1.4.15.5.1.4.1、5.5
3、.2.2.15.5.2.2.1、5.5.2.4.15.5.2.4.1、5.5.3.4.15.5.3.4.1第六章第六章 医院管理医院管理6.4.5.16.4.5.1医院感染相关条款分布章节医院感染相关条款分布章节资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第四章第四章 医疗医疗质量安全管质量安全管理与持续改理与持续改进进（4.20.4.20.医医院感染管理与院感染管理与持续改进持续改进）4.1.2.14.1.2.1、4.1.2.24.1.2.2、4.2.4.24.2.4.2、4.2.7.14.2.7.1、4.5.2.34.5.2.3、4.5.7.24.5.7.2、4.5.8.14.5.8.1、4.5.
4、8.34.5.8.3、4.6.5.14.6.5.1、4.6.8.24.6.8.2、4.8.1.14.8.1.1、4.9.4.14.9.4.1、4.9.5.24.9.5.2、4.10.1.14.10.1.1、4.10.2.14.10.2.1、4.10.2.24.10.2.2、4.10.2.34.10.2.3、4.10.3.14.10.3.1、4.10.3.24.10.3.2、4.15.5.1-34.15.5.1-3、4.16.2.24.16.2.2、4.16.2.34.16.2.3、4.16.2.54.16.2.5、4.16.2.64.16.2.6、4.16.2.84.16.2.8、4.16.7
5、.24.16.7.2、4.20.1.1-4.20.4.20.1.1-4.20.、4.21.3.44.21.3.4、4.22.1.14.22.1.1、4.22.1.34.22.1.3、4.22.2.14.22.2.1、4.22.3.14.22.3.1、4.22.3.24.22.3.2、4.22.3.34.22.3.3、4.22.4.24.22.4.2、4.22.4.34.22.4.3、4.22.5.14.22.5.1、4.22.5.24.22.5.2、4.22.6.14.22.6.1、4.22.6.2.14.22.6.2.1、4.22.7.24.22.7.2、4.23.1.34.23.1.3、4
6、.26.4.14.26.4.1、4.26.6.1 4.26.6.1 （核心条款4个）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。院感独立条款解读：院感独立条款解读：资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。检查基本方法检查基本方法看、问、追、查、记看、问、追、查、记看到什么问什么看到什么问什么听到什么问什么听到什么问什么查到什么追什么查到什么追什么边查边记边查边记8资料仅供参考,不当之处，请联系改正。u现场抽考现场抽考n抽考六步洗手、洗手（抽考六步洗手、洗手（正确率）；查看医务人员在接触不同；查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒（病人时，是否洗手或手消毒（依从性
7、）u检查资料检查资料n本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、理计划与实施进展、医院感染、耐药菌病例登记本，院感学习医院感染、耐药菌病例登记本，院感学习培训记录培训记录验证培训效果验证培训效果医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，各种消毒、灭菌效果监测登记，紫外线灯或动态空气消毒机维各种消毒、灭菌效果监测登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本（日常落实）护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本（日常落实）检
8、查检查内容内容资料仅供参考,不当之处，请联系改正。u检查制度检查制度n科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等u现场检查现场检查手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用n科室布局流程、对高危患者有无保护性隔离措施科室布局流程、对高危患者有无保护性隔离措施 n医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行n医院感染病例监测及报告医院感染病例监测及报告 n重点部位医院感染防控措施落实情况重点部位医院感染防控
9、措施落实情况 n医疗废物分类收集处置医疗废物分类收集处置 n抗菌药物合理使用抗菌药物合理使用 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。u现场询问现场询问n作为科主任根据自己科室特点怎样进行预防与控制医院方面的管理作为科主任根据自己科室特点怎样进行预防与控制医院方面的管理n监控医师、护士等院小组人员岗位职责监控医师、护士等院小组人员岗位职责医护人员核心制度、医院感染诊、随机询问诊断标准、本科室重点环医护人员核心制度、医院感染诊、随机询问诊断标准、本科室重点环节与高危因素节与高危因素n临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率n查看：所有的垃圾桶是否合格，查看查看：所
10、有的垃圾桶是否合格，查看CCU布局是否合理；入口布局是否合理；入口处洗手设施？查看隔处洗手设施？查看隔 离间物品是否充足。离间物品是否充足。 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。现场询问现场询问提问医生多重耐药菌的定义及隔离措施？提问医生多重耐药菌的定义及隔离措施？查看是否有隔离标识？医生有否开隔离医嘱？询问家属的查看是否有隔离标识？医生有否开隔离医嘱？询问家属的探视制度，查看使用呼吸机的患者是否进行了床头抬高。探视制度，查看使用呼吸机的患者是否进行了床头抬高。询问医生此病人是否有拔管指证？细菌培养结果情况？肺询问医生此病人是否有拔管指证？细菌培养结果情况？肺部感染情况？部感染情况？怀疑导管相
11、关血流感染如何做来提高血培养阳性率怀疑导管相关血流感染如何做来提高血培养阳性率科室如何检查无菌物品及一次性耗材、效期培训科室如何检查无菌物品及一次性耗材、效期培训？无菌物无菌物品如何储存？品如何储存？资料仅供参考,不当之处，请联系改正。科室收治什么病人？喉镜、金属气管内套管如何消毒？科室收治什么病人？喉镜、金属气管内套管如何消毒？门诊地面被病人的血液或传染病人呕吐物污染，如何处理门诊地面被病人的血液或传染病人呕吐物污染，如何处理？进行诊疗护理操作吋，可能被血液、分泌物喷溅时执行进行诊疗护理操作吋，可能被血液、分泌物喷溅时执行标标准预防准预防措施包括哪些？如何正确使用防护用品措施包括哪些？如何正
12、确使用防护用品? ?工作中如何预防针刺伤、医院有无培训、什么时间培训工作中如何预防针刺伤、医院有无培训、什么时间培训？问手卫生的五个时刻？问手卫生的五个时刻？问发生针刺伤后怎么处理问发生针刺伤后怎么处理? 空气消毒机滤网多久维护一次，有谁操作、如何登记？空气消毒机滤网多久维护一次，有谁操作、如何登记？资料仅供参考,不当之处，请联系改正。u现场询问现场询问询问医生三大导管的预防和控制措施？怎么开展监测？医生怎么询问医生三大导管的预防和控制措施？怎么开展监测？医生怎么样落实预防和控制措施？此内容要求样落实预防和控制措施？此内容要求CCU的每个医护人员都要知的每个医护人员都要知晓晓询问医疗废物的分类
13、？使用后的棉签和纱布块属于什么医疗废物询问医疗废物的分类？使用后的棉签和纱布块属于什么医疗废物问什么是医院感染暴发？报告的时限？怎么进行报告？如果确认问什么是医院感染暴发？报告的时限？怎么进行报告？如果确认是暴发，该怎么做？是暴发，该怎么做？ 注意询问保洁：注意询问保洁：感染病人怎样识别？怎样拖地？拖把抹布是否区感染病人怎样识别？怎样拖地？拖把抹布是否区分？消毒液怎样配制？怎样清洁消毒物表？多耐病人消毒液浓度、分？消毒液怎样配制？怎样清洁消毒物表？多耐病人消毒液浓度、频率？洗个手来看看？如果不小心被针刺伤怎样处理？频率？洗个手来看看？如果不小心被针刺伤怎样处理？资料仅供参考,不当之处，请联系改
14、正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。现场追踪检查现场追踪检查 一一 医院感染监测指标体系：医院感染监测指标体系： 选医院感染病例选医院感染病例追查科室登记与上报程序追查科室登记与上报程序记录记录询问管床医师相关知识询问管床医师相关知识了解是否掌握医了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限院感染诊断标准、报告程序、时限院感科核实院感科核实指导记录指导记录核实医院感染汇总数据准确性核实医院感染汇总数据准确性医院医院有无相应的制度和报告流程有无相应的制度和报告流程主管部门监管记录主管部门监管记录与医疗质量挂钩资料。与医疗质量挂钩资料。 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。现场追踪检查现场追踪
15、检查 二二u医院感染暴发流行处置医院感染暴发流行处置 模拟医院感染病例模拟医院感染病例追查追查科室相关登记与上报记录科室相关登记与上报记录询问管床医师相关知识询问管床医师相关知识了解医师是否掌握医院感染暴发概念了解医师是否掌握医院感染暴发概念组织医院感染组织医院感染暴发演练相关资料暴发演练相关资料暴发预警及处置预案暴发预警及处置预案医院领导医院领导小组会议记录小组会议记录院感科调查、分析、处置记录院感科调查、分析、处置记录终结终结报告报告医院有无报告卫生主管部门医院有无报告卫生主管部门医院相应的制度医院相应的制度和培训。和培训。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。现场追踪检查现场追踪检查 三三
16、u多重耐药菌（多重耐药菌（MDRO）医院感染管理）医院感染管理 选取选取MDRO病例，询问管床医师相关知识病例，询问管床医师相关知识了了解医师是否掌握解医师是否掌握MDRO概念、报告程序概念、报告程序追查科追查科室相关措施的落实室相关措施的落实暴发预警及处置预案暴发预警及处置预案医院医院有无相关措施和培训有无相关措施和培训主管部门监管记录主管部门监管记录。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。现场追踪检查现场追踪检查 四四u重点部位医院感染防控重点部位医院感染防控 抽取在院病例抽取在院病例CRBSI、UTI、VAP等相关病等相关病 例例查病区医院感染登记报告本查病区医院感染登记报告本询问床位医师对询问床位医师对相关相关 知识的知晓率知识的知晓率检查病历记录中有无相应检查病历记录中有无相应处理措施处理措施追追 查科室相关措施的落实查科室相关措施的落实查医院查医院是否有相应的规定是否有相应的规定查查 职能部门有无监管记录。职能部门有无监管记录。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。现场追踪检查现场追踪检查 五五u 人员培训人员培训 查看近查看近3 3年医院感染培训计划年医院感染培训计划随机抽查
