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1、上消化道出血专家上消化道出血专家共识解读共识解读出血指南或共识意见p急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南-2009-2009p急性上消化道出血急诊诊治专家共识-2010-2010pInternational consensus recommendations on the International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleedin
2、g-2010gastrointestinal bleeding-2010p非静脉曲张性上消化道出血- -亚太共识意见-2010-2010pManagement of acute upper gastrointestinal Management of acute upper gastrointestinal bleeding -NICE Guidance-2012bleeding -NICE Guidance-2012p不明原因消化道出血诊治推荐流程-2012-2012p急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识-2015-20152上消化道出血专家共识解上消化道出血专家共识解读读上消化道出血病因
3、Causes U.S. U.K. China pPeptic Ulcers (DU & GU) 55% 50% pGastro-esophageal varices 14% 10%pMallory-Weiss tear 5% 7%pGastric erosions (stress/meds) 4% 20%pSevere Esophagitis / E. Ca - 5%pGastric cancers or Lymphomas 4% 3%pAngiodysplasia / Dieulafoys lesion 6%pMiscellaneous: 12% 5%Hemorrhagic gastriti
4、sRenal failure / blood dyscrasiasObscure GI bleed3上消化道出血专家共识解上消化道出血专家共识解读读内镜检查前的预后量表评分有助于内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗预测患者是否需行内镜治疗4上消化道出血专家共识解上消化道出血专家共识解读读急性上消化道出血的Blatchford 评分5上消化道出血专家共识解上消化道出血专家共识解读读急性上消化道出血的Blatchford 评分6上消化道出血专家共识解上消化道出血专家共识解读读Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗0 0分，低危；分，低危；1 1分，高危分，高危 敏感性敏感
5、性100% 100% 特异性特异性6.3%6.3% 阴性预测值阴性预测值100% 100% 阳性预测值阳性预测值28.6%28.6%Pang SH. Gastrointest Endosc 20107上消化道出血专家共识解上消化道出血专家共识解读读内镜下低危病变者，在排除其他共存内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全又可节省费用危险因素后，早期出院既安全又可节省费用8上消化道出血专家共识解上消化道出血专家共识解读读溃疡出血Forrest分级IaIbIIbIIaIIIIIcIa 喷射状出血喷射状出血III 基底洁净基底洁净IIc 黑色基底黑色基底IIb 血痂黏附血痂黏附IIa
6、 血管裸露血管裸露Ib 活动性渗血活动性渗血9上消化道出血专家共识解上消化道出血专家共识解读读队列研究：低危病变患者早期出院并不增加再出血发生率和死亡率十二指肠溃疡，十二指肠溃疡，Forrest IIIForrest III，若患者入院时生，若患者入院时生命体征稳定，在内镜检查当天即可出院命体征稳定，在内镜检查当天即可出院 HsuHsu PI.Gastrointest Endosc 1996 PI.Gastrointest Endosc 1996ForrestForrest分级分级IIIIIIccbbaabb局部局部治疗后治疗后出院时间出院时间入院当天入院当天留观留观3 3天天留观留观3 3天
7、天留观留观4 4天天留观留观3 3天天Lai KC.Lai KC. Gastrointest Endosc 1997Gastrointest Endosc 1997Forrest Forrest 分级与出院时间分级与出院时间 10上消化道出血专家共识解上消化道出血专家共识解读读前瞻性随机对照研究Cipoletta LCipoletta L. . Gastrointest Endosc 2002Gastrointest Endosc 2002低危溃疡患者早期低危溃疡患者早期出院并不增加外科出院并不增加外科手术率和死亡率，手术率和死亡率，却可降低医疗成本却可降低医疗成本11上消化道出血专家共识解上
8、消化道出血专家共识解读读Sung JJ. Am J Gastroenterol 2010溃疡出血患者死亡原因分析1.1.出血相关出血相关: 18.4%: 18.4%出血无法控制出血无法控制内镜治疗后无其他原因内镜治疗后无其他原因48h48h内死亡内死亡手术中死亡手术中死亡手术后手术后3030天内并发症死亡天内并发症死亡内镜并发症内镜并发症2.2.非出血相关非出血相关:79.7%:79.7%心脏心脏肺肺脑脑恶性肿瘤晚期恶性肿瘤晚期3.3.无法分辨死亡原因无法分辨死亡原因:1.9%:1.9% 12上消化道出血专家共识解上消化道出血专家共识解读读p低危溃疡(内镜评估)：再出血发生率低p低危患者(量表
9、评估)：死亡率低p75%以上溃疡出血患者死因为非出血相关性p低危溃疡患者可能合并心肺等全身高危因素 区分低危溃疡与低危患者 13上消化道出血专家共识解上消化道出血专家共识解读读符合下列条件可从急诊直接出（20%-40%）Gralnek, NEJM, 2008Gralnek, NEJM, 2008Gralnek, NEJM, 2008Gralnek, NEJM, 2008年龄年龄6080-100/L80-100/L凝血功能正常凝血功能正常院外出血者院外出血者溃疡底部清洁溃疡底部清洁家庭有人照顾，容易返院家庭有人照顾，容易返院14上消化道出血专家共识解上消化道出血专家共识解读读若若24h24h内无
10、法行内镜检查或内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早使用内镜经验不足时，推荐尽早使用PPIPPI15上消化道出血专家共识解上消化道出血专家共识解读读内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗率OmeprazoleOmeprazoleN=179N=179安慰剂安慰剂N=190N=190P, ORP, OR(95%)(95%)內镜治疗內镜治疗 n, n, % % 溃疡出血溃疡出血 其它其它28 28 15.6%15.6%19199 959 59 31.1%31.1%40401919.001, 2.4 .001, 2.4 (1.5-4) (1.5-4) .002.002.08.08急诊介入急诊介入2 2
11、3 31 1手术止血手术止血1 14 4.37.373030天再出血率天再出血率7 75 5.52.523030天死亡率天死亡率4 45 5.79.79Lau JY, et al. NEJM 2007;356(16):1631-40Lau JY, et al. NEJM 2007;356(16):1631-4016上消化道出血专家共识解上消化道出血专家共识解读读内镜前使用PPI可以节省医疗成本 内镜前的大剂量PPIPPI可以缩短住院时间、减少内镜治疗率，节省医疗成本 Tsoi KKTsoi KK. . Gastrointest EndoscGastrointest Endosc 2008 20
12、0817上消化道出血专家共识解上消化道出血专家共识解读读建议内镜检查前所有患者使用PPI亚洲部分国家地区受医疗资源制约： -出血后24小时内无法行内镜检查 -内镜经验有限 应更加重视内镜前使用PPI的价值 18上消化道出血专家共识解上消化道出血专家共识解读读高危患者出血后高危患者出血后2424小时内小时内行内镜治疗可改善预后行内镜治疗可改善预后19上消化道出血专家共识解上消化道出血专家共识解读读“周末” 现象亚洲国家“周末”现象不明显，缘于周末有急诊内镜共识建议：出血后24h24h内应行内镜检查，包括周末及节假日-Dorn SDDorn SD. .Dig Dis SciDig Dis Sci
13、2010. 2010.欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日20上消化道出血专家共识解上消化道出血专家共识解读读紧急内镜检查p血流动力学不稳定的高危患者或大量呕血者，经复苏稳定后，再行内镜检查p心肺功能不全者，内镜检查应在血压、血氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行21上消化道出血专家共识解上消化道出血专家共识解读读对于溃疡基底有粘附血凝块者，内镜治疗加PPI优于PPI单用22上消化道出血专家共识解上消化道出血专家共识解读读 ICON-UGIB关于血凝块的处理意见p冲洗血凝块有助于暴露隐藏的病变，并可指导相应处理p若血凝块冲洗之后暴露了裸露血管，应行热凝固治疗或血管夹治疗Barkun A, Ba
14、rkun A, Ann Intern MedAnn Intern Med 2010 201023上消化道出血专家共识解上消化道出血专家共识解读读在Forrest IIa和IIb溃疡中内镜+静脉PPI治疗优于PPI单独治疗出出现现出出血血复复发发的的可可能能性性静脉静脉PPI治疗治疗静脉静脉PPI治疗治疗+内镜治疗内镜治疗内镜治疗后天数内镜治疗后天数24上消化道出血专家共识解上消化道出血专家共识解读读粘附血凝块的处理 Kahi CJ. Gastroenterology 2005 荟萃分析：纳入荟萃分析：纳入6 6项项RCTRCT， 240240例患者例患者 （美国、香港、韩国和西班牙）（美国、香
15、港、韩国和西班牙）再出血发生率再出血发生率外科手术率外科手术率内镜治疗低于药物治疗内镜治疗低于药物治疗25上消化道出血专家共识解上消化道出血专家共识解读读内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外26上消化道出血专家共识解上消化道出血专家共识解读读止血方式27上消化道出血专家共识解上消化道出血专家共识解读读哪种止血方法好?* *试验数试验数量量热凝热凝 + + 肾上腺素肾上腺素 vs. vs. 单独肾上腺素单独肾上腺素 (2*)(2*) 钛夹钛夹 + +肾上腺素肾上腺素 vs. vs. 单独肾上腺单独肾上腺素素 (3*)(3*)热凝热凝+ + 肾上腺素肾上腺素 vs. v
16、s. 单独热凝单独热凝(4*)(4*)再出血再出血OR (95% CI)OR (95% CI)0.270.270.380.380.790.79支持联合治疗支持联合治疗支持单独治疗支持单独治疗0.20.20.50.51 12 25 5钛夹钛夹 + +肾上腺素肾上腺素 vs. vs. 单独钛夹单独钛夹 (2*)(2*)1.301.30不要单独注射药物不要单独注射药物不要单独注射药物不要单独注射药物单独镜下治疗还单独镜下治疗还单独镜下治疗还单独镜下治疗还是联合药物注射是联合药物注射是联合药物注射是联合药物注射? ? ? ?Calvet Gastroenterology 2004, Marmo Am J Gastro 2007, Sung Gut 2007, Laine CGH 2008, Barkun GIE 2009Calvet Gastroenterology 2004, Marmo Am J Gastro 2007, Sung Gut 2007, Laine CGH 2008, Barkun GIE 200928上消化道出血专家共识解上消化道出血专家共识解读读再出血率：再次治疗组（再出
