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1、产后出血基本诊疗路径周周 小小 飞飞江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院定 义l胎儿娩出后24小时内出血量多于500毫升为产后出血。n孕产妇死因中孕产妇死因中产科出血产科出血居首位，而居首位，而产后出血产后出血是主要原因是主要原因n农村比城市高农村比城市高5倍倍n产科出血死亡的孕产妇中多数是可产科出血死亡的孕产妇中多数是可以避免或者是创造条件可以避免死以避免或者是创造条件可以避免死亡的亡的n预测预防和预测预防和正确处理产后出血是降正确处理产后出血是降低孕产妇死亡率的关键低孕产妇死亡率的关键n卫生部在全国范围开展的卫生部在全国范围开展的“降消降消”项目对降低孕产妇死亡率已取得明项目对降低孕产妇死亡率
2、已取得明显成效显成效,但但仍不容乐观仍不容乐观流行病学z发生率：发生率：1.66.4%。z全球年孕产妇死亡全球年孕产妇死亡51.5万，万，99%在发展中国家。在发展中国家。z产科出血致死产科出血致死13万，约占万，约占1/4z我国产科出血占孕产妇死亡我国产科出血占孕产妇死亡的的1/3，农村高，城市低，农村高，城市低 适用适用对象对象 胎儿娩出后胎儿娩出后2h内出血量内出血量400ml或或24h内出血量内出血量500ml，诊断为产后出，诊断为产后出 血的产妇。（血的产妇。（ICD-10： O72.101或或072.201）。）。诊断诊断依据依据 |1.有产后出血的病因及高危因素有产后出血的病因及
3、高危因素|2.临床表现临床表现 胎儿娩出后阴道有大量流血。 休克症状：产妇出现血压下降、脉搏细数、脉压差缩小、皮肤苍白湿冷、呼吸加快、精神烦躁不安、尿量减少。|3.产后出血的原因诊断产后出血的原因诊断 根据阴道流血发生的时间、量及色泽与胎儿、胎盘娩出之间的关系，初步判定引起产后出血的原因是子宫收缩乏力软产道损伤胎盘因素、凝血功能障碍或几种因素共同存在。诊断诊断依据依据|4.临床检查结果临床检查结果：胎盘娩出后仔细检查胎盘是否完整及有无副胎盘可能、检查子宫底的高度及软硬缩复情况了解有无宫缩乏力、检查软产道有无裂伤。|5.辅助检查辅助检查：查血常规了解血红蛋白浓度和血小板数量，检查凝血功能，包括纤
4、维蛋白原、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间。|6.准确估计出血量准确估计出血量入径入径标准标准 F1.产后出血一经诊断便可进产后出血一经诊断便可进入本路径。入本路径。F2.当患者同时具有其他疾病当患者同时具有其他疾病诊断，但不需特殊处理也不诊断，但不需特殊处理也不影响产后出血临床路径流程影响产后出血临床路径流程实施时，可以进入路径。实施时，可以进入路径。住院住院期间期间检查检查项目项目 |血常规、血型、尿常规；血常规、血型、尿常规； 凝血功能、肝肾功能、电解质；凝血功能、肝肾功能、电解质；|感染性疾病筛查：乙肝感染性疾病筛查：乙肝+丙肝丙肝、HIV+TPHA；|其他根据病情需要及医疗条件其他根据
5、病情需要及医疗条件而定：心电图、而定：心电图、B超、血气分超、血气分析。析。产后产后出血出血治疗治疗方案方案的选的选择及择及依据依据 F1.针对产后出血原因的特殊处理 宫缩乏力的处理 产道损伤的处理 胎盘因素的处理 凝血功能障碍的处理 F 2.针对失血性休克的处理子宫收缩乏力 全身性因素|产妇精神过度紧张|体制弱、急慢性病史|过度使用麻醉剂和镇痛剂|产程过长，滞产，精神疲惫病因 局部性因素|子宫肌壁过度膨胀|多产妇|病理子宫|子宫水肿或渗血|绒毛膜羊膜炎病因诊断诊断要点要点 |胎盘娩出后出血阵发性增多|血液暗红有凝血块|子宫软，轮廓不清|按摩子宫变硬，流血反而增多|有时阴道流血不多，但病人面色
6、苍白，表情淡漠，心率快（可能有宫腔较多积血）胎 盘 因 素分类分类z胎盘小叶或副胎盘残留胎盘小叶或副胎盘残留z胎盘剥离不全胎盘剥离不全胎盘嵌顿胎盘嵌顿z胎盘粘连胎盘粘连胎盘植入胎盘植入z前置胎盘前置胎盘胎盘剥离面出血胎盘剥离面出血诊断诊断要点要点1 胎盘娩出后，出血多，检查胎胎盘娩出后，出血多，检查胎 盘是否完整，胎膜上有无断裂盘是否完整，胎膜上有无断裂 的血管或胎盘母体面是否粗糙的血管或胎盘母体面是否粗糙 2 胎儿娩出后子宫变硬，脐带下降，胎儿娩出后子宫变硬，脐带下降，但牵拉脐带不能娩出胎盘。阴道但牵拉脐带不能娩出胎盘。阴道检查：在宫口可触及胎盘，可能检查：在宫口可触及胎盘，可能是胎盘嵌顿是
7、胎盘嵌顿 3 胎儿娩出后胎儿娩出后20分钟胎盘未娩出，分钟胎盘未娩出，且无明显阴道流血。徒手剥离且无明显阴道流血。徒手剥离 胎盘，容易剥离者是粘连，否胎盘，容易剥离者是粘连，否 则应考虑胎盘植入则应考虑胎盘植入软产道损伤分类|会阴阴道裂伤|宫颈裂伤|子宫破裂|血肿原因|急产、产力过强、巨大胎儿、急产、产力过强、巨大胎儿、肩难产等造成产道裂伤肩难产等造成产道裂伤|阴道手术助产操作不规范阴道手术助产操作不规范|会阴切开缝合止血不彻底会阴切开缝合止血不彻底|剖宫产娩胎头时子宫切口撕裂剖宫产娩胎头时子宫切口撕裂|子宫破裂：疤痕子宫破裂及梗子宫破裂：疤痕子宫破裂及梗阻性难产子宫破裂阻性难产子宫破裂诊断要
8、点|胎儿娩出后，阴道流血持续不断，胎儿娩出后，阴道流血持续不断，血色鲜红能自凝。血色鲜红能自凝。|子宫收缩良好，胎盘胎膜完整。子宫收缩良好，胎盘胎膜完整。|仔细检查软产道可明确出血原因。仔细检查软产道可明确出血原因。|宫颈裂伤常发生在宫颈裂伤常发生在3点点9点处点处|不全子宫破裂时常难于发现不全子宫破裂时常难于发现|腹膜后、阔韧带血肿时未见活腹膜后、阔韧带血肿时未见活 动性阴道流血，但有进行性失血动性阴道流血，但有进行性失血 的体征。的体征。B超检查有助于诊断。超检查有助于诊断。凝血功能障碍病因病因|急性DIC：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内感染、表现为产后出血无血凝块。|妊娠合并症：贫血、再障、血
9、小板减少症、肝病。诊断诊断|胎盘出现在阴道内并附着有包块胎盘出现在阴道内并附着有包块;|腹部触不到宫底，耻骨联合上可腹部触不到宫底，耻骨联合上可及一凹陷部位及一凹陷部位;|产妇发生与出血不符的休克产妇发生与出血不符的休克,迷走迷走神经反射引起心动过缓神经反射引起心动过缓处理处理 产后出血的处理原则：产后出血的处理原则： 及早诊断、查明原因；及早诊断、查明原因； 迅速止血；迅速止血； 防治休克，补足血容量；防治休克，补足血容量； 预防感染。预防感染。处理流程 产后出血的处理分为预警期、产后出血的处理分为预警期、处理期和危重期，分别启动处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案一级、二级和三
10、级急救方案（见图（见图1） 处理处理 产后出血的处理产后出血的处理流程流程： （预警期）（预警期） 迅速建立两条静脉通道迅速建立两条静脉通道； 向上级医生或有经验的助产士向上级医生或有经验的助产士呼救呼救； 通知血库和检验科通知血库和检验科；边求助边查原因边处理；边求助边查原因边处理；监测生命体征、出血量和尿量；监测生命体征、出血量和尿量；查血常规、凝血功能，备血。查血常规、凝血功能，备血。子宫收缩乏力性出血处理处理方法方法 MOPPABE法法u 按摩子宫按摩子宫u 宫缩剂使用宫缩剂使用u 宫腔填塞宫腔填塞u 局部缝扎局部缝扎u 血管结扎血管结扎u B-Lynch外科缝扎术外科缝扎术u 血管栓
11、塞血管栓塞u 子宫切除子宫切除先简单、后复杂，先无创、后有创先简单、后复杂，先无创、后有创处理处理 （一）子宫按摩（一）子宫按摩(massage ) 简单简单快速快速有效有效 先按压宫底，压出积血先按压宫底，压出积血 按摩持续按摩持续15分钟分钟 有经腹单手和经阴道双手法有经腹单手和经阴道双手法处理处理处理处理 （二）应用宫缩剂（二）应用宫缩剂缩宫素（缩宫素（oxytocin ）：每次）：每次1020U，24小时小时总总量量控制在控制在80-100U麦角新碱：麦角新碱：0.20.4mg 肌注或宫体直接注射肌注或宫体直接注射前列腺素类药（前列腺素类药（prostaglandins） 卡孕栓卡孕栓
12、：1mg 经阴道或直肠给药或舌下含化经阴道或直肠给药或舌下含化 米索前列醇米索前列醇：200g 舌下含化舌下含化 卡前列素卡前列素氨丁三醇氨丁三醇（欣母沛）：强力宫缩剂，（欣母沛）：强力宫缩剂， 有效率有效率84%96%，欣母沛，欣母沛1mg+生理盐水生理盐水500ml 静滴，剖宫产时直接注射于子宫体静滴，剖宫产时直接注射于子宫体 前列腺素前列腺素F2： 5001000g 肌注或直接注入肌注或直接注入 子宫肌壁内。子宫肌壁内。处理处理（三）宫腔填塞纱布（宫腔填塞纱布（uterine packaging） n 纱布规格：纱布规格：8cm宽宽200cm长长n固定宫底，持卵圆钳将纱布条送固定宫底，持
13、卵圆钳将纱布条送入，自宫底开始由内而外填塞，入，自宫底开始由内而外填塞，不留腔隙不留腔隙n分经阴道和剖宫产术中填塞分经阴道和剖宫产术中填塞n24小时后缓慢抽出纱布条，抽出小时后缓慢抽出纱布条，抽出前用宫缩剂前用宫缩剂，术后预防感染。，术后预防感染。 处理 （四）局部缝扎 前置胎盘剖宫产术中，因下段前置胎盘剖宫产术中，因下段 收缩不良，胎盘剥离面出血，收缩不良，胎盘剥离面出血，可用肠线行多个可用肠线行多个“8”字缝合。字缝合。 缝合技巧：可将子宫托出体外用微乔线全缝合技巧：可将子宫托出体外用微乔线全 层缝合，可避免伤及直肠。层缝合，可避免伤及直肠。 处理 （五）血管结扎（五）血管结扎卵巢动脉卵巢
14、动脉髂内动脉髂内动脉子宫动脉上行支子宫动脉上行支处理 结扎双侧子宫动脉上行支结扎双侧子宫动脉上行支处理 髂内动脉结扎术髂内动脉结扎术处理（六）B-Lynch外科缝扎术（捆绑术）外科缝扎术（捆绑术）|英国的英国的Christopher B Lynch 医生在医生在1997年首先报道的一种控制产后出血的外科手年首先报道的一种控制产后出血的外科手术术|适用于子宫收缩乏力、保守治疗无效者，适用于子宫收缩乏力、保守治疗无效者，特别适用于剖宫产术中宫缩乏力大出血，特别适用于剖宫产术中宫缩乏力大出血，可有效控制产后出血可有效控制产后出血|止血作用好，简止血作用好，简 单易学单易学，并发症的报导极，并发症的报
15、导极少，少，警惕缺血坏死感染警惕缺血坏死感染 ！ 手术操作步骤 搬出子宫，用手加压子宫体以估计此手搬出子宫，用手加压子宫体以估计此手术的成功机会术的成功机会；用；用1号薇乔线自子宫切号薇乔线自子宫切 口右侧中外口右侧中外1/3交接处的下缘交接处的下缘23cm处进处进针，穿透子宫全层，针，穿透子宫全层，经经宫腔内从对应的宫腔内从对应的切口上半部出针，拉紧缝线至子宫底部切口上半部出针，拉紧缝线至子宫底部右侧中外右侧中外1/3交接部位，绕到子宫后壁，交接部位，绕到子宫后壁，相当于子宫下段切口水平处，进针至宫相当于子宫下段切口水平处，进针至宫腔，自右侧水平向左侧相应部位穿出子腔，自右侧水平向左侧相应部
16、位穿出子宫后壁，缝线紧贴宫体表面绕过宫底到宫后壁，缝线紧贴宫体表面绕过宫底到子宫前壁下段切口上子宫前壁下段切口上23cm进针，通进针，通 过过宫腔在切口左下缘与右侧进针处同一水宫腔在切口左下缘与右侧进针处同一水平出针，拉紧缝线，切口下缘左右两侧平出针，拉紧缝线，切口下缘左右两侧两线端打结；再加压宫体，检查子宫切两线端打结；再加压宫体，检查子宫切口止血良好，缝合子宫切口。口止血良好，缝合子宫切口。 图27-49 B-Lynch缝线法 处理 （七）子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术|经股动脉穿刺，将介入导管直接导经股动脉穿刺，将介入导管直接导入髂内动脉或子宫动脉，注入明胶入髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海棉颗粒，栓塞子宫血管后可达到海棉颗粒，栓塞子宫血管后可达到止血止血|对产后出血的止血效果好，但需要对产后出血的止血效果好，但需要特殊的仪器设备和技术，不适合一特殊的仪器设备和技术，不适合一般的医疗机构般的医疗机构|23周可复通，患者休克时禁止实施周可复通，患者休克时禁止实施此术。此术。处理 （八）子宫切除术子宫切除术 经积极抢救无效、危及产妇生经积极抢救无效、危及产妇生命安全时，应进行子宫次全或命
