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1、 胸壁胸膜疾病 同济大学附属同济医院胸心外科 冯 靖第二十八章 胸壁疾病第一节 漏 斗 胸 漏斗胸(funnel chest)是胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状； 有家族倾向或伴有先天性心脏病。 1 肋软骨生长不协调 2 膈肌中心键发育过短 临床 诊断畸形轻畸形轻 可无症状可无症状畸形重畸形重 压迫心肺压迫心肺 活动受限活动受限 呼吸道感染（左舌叶，呼吸道感染（左舌叶，右中叶）右中叶）漏斗胸指数漏斗胸指数 高高 中中 轻轻F F2I I 大于大于0.3 0.3-0.2 0.3 0.3-0.2 小于小于0.20.2F F2I=I=abcabc/ABC/ABC大于大于0.2 0.2 手术手
2、术胸脊间距胸脊间距 7 7-5 5 7 7-5 5 治 疗除畸形较轻者外，应手术治疗。 手术：胸肋抬举术。 胸骨翻转术。 鸡胸胸骨前突畸形胸骨前突畸形家族史家族史 20% 20%分型：分型：I I型型 胸骨柄，体上部，肋软骨前突胸骨柄，体上部，肋软骨前突 胸骨体中下部凹陷，剑突向前胸骨体中下部凹陷，剑突向前 Z Z 字型字型 II II 型型 胸骨整体前突，肋软骨凹陷，胸骨整体前突，肋软骨凹陷， 剑突向后剑突向后 治 疗畸形轻，无症状，心肺未受影响，不需处理畸形重，影响心肺功能，手术 胸骨翻转法 胸骨沉降法第二节 非特异性肋软骨炎非化脓性肋软骨肿大。女性发病略多，多位于第24助软骨病因不明。
3、可能致病因素 病毒感染 慢性损伤 临床表现与治疗 局部肋软骨轻度肿大隆起 局部有压痛，活功加剧。 病程长短不一，反复发作； x线片肋软骨不能显影，但可排除胸内病变、肋骨结核或骨髓炎等。一般采用对症治疗肋软骨切除第三节 胸壁结核 胸壁结核(tuberculosis of chest wall)是继发肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变。 主要来源主要来源胸内结核经淋巴系统、血行播散或直接侵及胸壁胸内结核经淋巴系统、血行播散或直接侵及胸壁淋巴结及胸壁各层组织淋巴结及胸壁各层组织1肺或胸膜结核经粘连组织的淋巴管引流至胸壁淋肺或胸膜结核经粘连组织的淋巴管引流至胸壁淋 巴结巴结2肺或胸膜结核
4、直接累及胸壁组织肺或胸膜结核直接累及胸壁组织3肺结核血源播散至肋骨或胸骨，形成结核性骨髓肺结核血源播散至肋骨或胸骨，形成结核性骨髓炎，局部骨破坏累及胸壁软组织炎，局部骨破坏累及胸壁软组织胸壁结核脓肿往往在肋间肌层里外各有一个脓腔，胸壁结核脓肿往往在肋间肌层里外各有一个脓腔，小间有孔道相通形成葫芦状。小间有孔道相通形成葫芦状。 临床表现低热、盗汗、乏力、疲倦、虚弱低热、盗汗、乏力、疲倦、虚弱寒性脓肿。局部疼痛伴包块渐增大寒性脓肿。局部疼痛伴包块渐增大偶可触及骨缺损偶可触及骨缺损溃疡或窦道溃疡或窦道继发化脓性感染。继发化脓性感染。 穿刺穿刺 穿刺部位应选在脓肿的上方穿刺部位应选在脓肿的上方活检明确
5、诊断；活检明确诊断；鉴别诊断鉴别诊断: :化脓性肋骨、胸骨骨髓炎及胸壁放线菌化脓性肋骨、胸骨骨髓炎及胸壁放线菌病。病。 诊 断1 1病史：结核病史病史：结核病史2 2症状症状3 3体征：窦道边缘皮肤常有悬空现象等体征：窦道边缘皮肤常有悬空现象等4 4X X线、线、CTCT扫描：诊断的重要手段，陈旧性扫描：诊断的重要手段，陈旧性胸膜炎、肺结核病灶、溶骨性破坏等胸膜炎、肺结核病灶、溶骨性破坏等5 5穿刺：抽出结核性脓液穿刺：抽出结核性脓液 治 疗 首先全身治疗 穿刺，排脓后注入抗结核药物。 手术治疗原则：彻底切除病变组织。 合并化脓性感染，先切开引流，待感染控制后再按上述原则处理； 肋骨切除术肋骨
6、切除术第四节 胸壁肿瘤 胸壁肿瘤(tumor of chest wall)、一般是指胸廓深部软组织、肌、骨的肿瘤。 原发性和转移性两类。 常见的骨良性肿瘤有骨纤维瘤、骨瘤、软骨瘤、骨软骨瘤等： 恶性肿瘤则多为各种肉瘤。 诊 断 治 疗主要根据病史、症状和肿块的性质恶性肿瘤。良性肿瘤。x线片、针刺活检或取活检明确诊断。及早切除治疗。放疗和化疗。第二十九章 脓 胸 脓胸(empyema)是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。胸膜是附着在肺、纵隔胸膜是附着在肺、纵隔 和胸壁内侧表面的一层和胸壁内侧表面的一层 纤维组织纤维组织脏层胸膜：肺表面脏层胸膜：肺表面壁层胸膜：胸壁内侧壁层胸膜：胸壁内侧纵隔
7、胸膜：纵隔表面纵隔胸膜：纵隔表面壁层与脏层胸膜十分靠壁层与脏层胸膜十分靠近，在它们之间的部分近，在它们之间的部分称作称作胸膜腔胸膜腔正常情况下胸膜腔不存正常情况下胸膜腔不存在，因为两层胸膜是互在，因为两层胸膜是互相贴拢的，其中有少量相贴拢的，其中有少量起润滑作用的液体存在起润滑作用的液体存在 分 类急性和慢性；化脓性、结核性和特异病原性脓胸：全脓胸 局限性脓胸 多房性脓胸 脓气胸 外穿性脓胸。 病因和病理脓胸的致病菌来源致病菌致病菌进入胸膜腔的途径病理过程病病 因因肺部感染：支气管肺炎后期或肺脓肿、肺部感染：支气管肺炎后期或肺脓肿、肺部感染：支气管肺炎后期或肺脓肿、肺部感染：支气管肺炎后期或肺
8、脓肿、 肺大疱破溃肺大疱破溃肺大疱破溃肺大疱破溃胸部外伤胸部外伤胸部外伤胸部外伤胸部手术并发症胸部手术并发症胸部手术并发症胸部手术并发症医源性感染医源性感染医源性感染医源性感染临近器官感染：膈下、纵隔、肝脏、胸临近器官感染：膈下、纵隔、肝脏、胸临近器官感染：膈下、纵隔、肝脏、胸临近器官感染：膈下、纵隔、肝脏、胸 壁脓肿等壁脓肿等壁脓肿等壁脓肿等血源性血源性血源性血源性第一节 急性脓胸病病 理理 急性炎症，形成脓汁，纤维蛋白沉积急性炎症，形成脓汁，纤维蛋白沉积 临床表现 高热、脉快、呼吸急促、白细胞增高。胸闷、咳痰. 语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失. 休克. X线胸部检查 超声波检查。
9、胸腔穿刺病史病史体征：气管向健侧移位，体征：气管向健侧移位，叩诊呈实音，呼吸音减叩诊呈实音，呼吸音减弱或消失弱或消失胸片及胸片及CTCT胸腔穿刺胸腔穿刺诊诊 断断 急性脓胸急性脓胸X片片急性脓胸急性脓胸 治 疗急性脓胸的治疗原则是：急性脓胸的治疗原则是： 选用有效抗生素；选用有效抗生素； 彻底排净脓液，使肺早日复张；彻底排净脓液，使肺早日复张； 控制原发感染，全身支持治疗控制原发感染，全身支持治疗排净脓液的方法有：排净脓液的方法有： 反复胸腔穿刺反复胸腔穿刺 胸腔闭式引流术。胸腔闭式引流术。 早期脓胸扩清术早期脓胸扩清术 第二节 慢性脓胸病病 因因急性脓胸未及时治疗急性脓胸未及时治疗急性脓胸处
10、理不当急性脓胸处理不当脓腔内有异物存留脓腔内有异物存留合并支气管或食管瘘而未及时处理合并支气管或食管瘘而未及时处理有特殊病原菌存在，如结核菌、放线菌等有特殊病原菌存在，如结核菌、放线菌等慢性脓胸的特征慢性脓胸的特征 脏、壁胸膜纤维性增厚，肺不能膨胀，感染不脏、壁胸膜纤维性增厚，肺不能膨胀，感染不能控制。肋间隙变窄，胸廓塌陷。纵隔移位。这能控制。肋间隙变窄，胸廓塌陷。纵隔移位。这些都严重影响呼吸功能。些都严重影响呼吸功能。长期积脓长期积脓纤维素沉积纤维素沉积机化机化纤维板纤维板胸壁内陷，肋骨聚拢，肋间隙变窄胸壁内陷，肋骨聚拢，肋间隙变窄脊柱侧弯脊柱侧弯膈肌固定，呼吸运动严重减弱膈肌固定，呼吸运动
11、严重减弱纵隔牵向患侧纵隔牵向患侧长期缺氧出现杵状指（趾）长期缺氧出现杵状指（趾）慢性脓胸病理生理慢性脓胸病理生理 慢性感染，肝、肾、脾功能障碍慢性感染，肝、肾、脾功能障碍部分脓胸可侵犯肺，形成支气管胸膜瘘部分脓胸可侵犯肺，形成支气管胸膜瘘穿破壁层胸膜、肋间，形成哑铃型脓肿穿破壁层胸膜、肋间，形成哑铃型脓肿穿透皮肤形成胸膜皮肤瘘穿透皮肤形成胸膜皮肤瘘慢性脓胸病理慢性脓胸病理 临床表现和诊断 慢性全身中毒症状。气促、咳嗽、咯脓痰等症状：体检及X线胸片均可见前述病理特征。曾作引流术者胸壁可见引流口瘢痕或瘘管。未作过引流，需作胸腔穿刺，化验培养脓液，明确致病菌种。脓腔造影或瘘管造影慢性脓胸慢性脓胸X片
12、片慢性脓胸慢性脓胸CT扫描扫描 治 疗 慢性脓胸的治疗原则： 改善全身情况，消除中毒症状和营养不良：消灭致病原因和脓腔；尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。 常用手术有以下几种： 改进引流；胸膜纤维板剥除术i胸廓成形术；胸膜肺切除术。胸膜外胸廓改形术胸膜外胸廓改形术胸膜外胸廓改形术是在骨膜下切除一组肋胸膜外胸廓改形术是在骨膜下切除一组肋骨，使局部胸壁塌陷，以缩小该部位胸腔骨，使局部胸壁塌陷，以缩小该部位胸腔的手术的手术术后术后6 68 8周从骨膜新生的肋骨将保持局部周从骨膜新生的肋骨将保持局部胸壁塌陷，使胸腔永远缩小胸壁塌陷，使胸腔永远缩小胸膜内胸廓改形术胸膜内胸廓改形术胸膜内胸廓改形术是将一组
13、肋骨连同局部胸膜内胸廓改形术是将一组肋骨连同局部增厚的胸膜切除，使胸壁软组织更好地塌增厚的胸膜切除，使胸壁软组织更好地塌陷陷根据脓胸腔的部位和大小，可以选用不同根据脓胸腔的部位和大小，可以选用不同的手术切口的手术切口 胸膜肿瘤 （pleural tumor）原发 胸膜间皮瘤转移 95% 肺 乳腺 胃 胰腺 胸膜间皮瘤局限性良性胸膜间皮瘤局限性恶性胸膜间皮瘤弥漫性恶性胸膜间皮瘤 局限性良性胸膜间皮瘤脏胸膜 有蒂 与石棉无关无症状 少数有咳嗽 胸痛 呼吸困难 咯血X线 边界清 与胸膜相连手术 局限性恶性胸膜间皮瘤咳嗽 胸痛 呼吸困难 咯血 发热X线 与良性相似 可造成骨质破坏手术彻底切除 辅以放化
14、疗 弥漫性恶性胸膜间皮瘤男性多发 老年 与接触石棉相关 潜伏期长脏 壁 纵隔胸膜直接侵及肺间质 淋巴 血行转移上皮型上皮型 肉瘤样型 混合型免疫组化 电镜 助于分型 临床表现和诊断咳嗽咳嗽 胸痛胸痛 呼吸困难呼吸困难 咯血咯血 发热发热 胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液X X线线 CT CT 胸穿胸穿 粘稠粘稠 活检活检 胸腔镜胸腔镜分期分期 I I 同侧胸膜同侧胸膜 肺肺 II II 侵及胸壁或纵隔脏器，胸内淋巴结转移侵及胸壁或纵隔脏器，胸内淋巴结转移 III III 腹腔腹腔 对侧胸膜对侧胸膜 胸外淋巴结转移胸外淋巴结转移 IV IV 远处血行转移远处血行转移 治 疗效果差I期 胸膜切除 胸膜外全肺切除 放化疗其余各期 放化疗为主思考题 反常呼吸反常呼吸纵隔扑动纵隔扑动三联征三联征闭式胸膜腔引流术的适应证闭式胸膜腔引流术的适应证胸外伤进行性出血的判断胸外伤进行性出血的判断胸外伤开胸探察指征胸外伤开胸探察指征胸外伤的处理流程胸外伤的处理流程慢性脓胸病因，表现，诊治。慢性脓胸病因，表现，诊治。
