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1、 目的要求目的要求 了解痰饮的概念，痰饮与咳嗽的关系及其与咳嗽上气病篇的关系。熟悉痰饮的成因与分类。掌握痰饮的治疗原则及其辨证施治。背诵原文第1、2、15、16、17、18、24、25、28条。概说1.学习本篇首先应明确的几个问题关于篇名痰饮有广义和狭义之分仲景论痰饮，是详于饮而略于痰本篇有些条文所谓的水饮或水，实质都是指饮而言本篇尚有留饮、伏饮之名称2.痰饮的概念3.痰与饮的区别概说病名解释痰饮：痰饮有三层涵意一是指病理产物，即体内水液代谢障碍的产物；二是指致病因素；三指病名，即因痰饮这一致病因素导致的疾病。概说痰与饮的区别宋朝以前无痰与饮的区别：痰饮淡饮；淡通澹，形容水液动摇之貌仁斋直指方
2、：稠粘浓浊的水津为痰，清稀的水津则为饮痰粘稠无处不到五脏之伤皆能致之饮清稀位于胸膈肠胃其病主要由脾胃 概概 述述 其症状表现较为复杂，可用其症状表现较为复杂，可用“呕、呕、咳、喘、满、痛、肿、悸、眩咳、喘、满、痛、肿、悸、眩”来概来概括。括。 痰饮概述v总纲总纲（1、2）v总脉象总脉象（12）v治疗大法治疗大法（15） 痰饮（痰饮（16、17、18、25、 26、 28、29、30、31、41 ）v辨证论治辨证论治 悬饮（悬饮（21、22） 溢饮（溢饮（23） 支饮（支饮（24、27、32、33、35-40）一、成因夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。（原文第12
3、条第一段）提示：论述痰饮的成因和症状讨论：1.成因：饮水多暴喘满一时性停水食少饮多脾胃虚弱水饮内停2.症状：水停心下有轻重之分心悸；短气（一）辨四饮问曰；夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。（原文第1、2条）词解：素盛今瘦、沥沥有声、咳逆倚息讨论：讨论1.广义痰饮包括四饮：痰饮（狭义）、悬饮、溢饮、支饮2.四饮的分类依据：根据水饮停留的部位及其所反映的证候3.四饮症状解释：
4、分析分析痰饮痰饮( (狭义狭义) )主证：主证：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声。其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声。病机：病机：脾胃运化功能失调，水停胃肠。脾胃运化功能失调，水停胃肠。病位：病位：胃肠。胃肠。狭义痰饮的病机提示痰饮形成的主要原因。狭义痰饮的病机提示痰饮形成的主要原因。分析分析悬饮悬饮主证：主证： 咳唾引痛。咳唾引痛。病机：病机： 水流胁下，肝肺气机受阻。水流胁下，肝肺气机受阻。病位：病位： 胁下。胁下。分析分析溢饮溢饮主证：主证： 当汗出而不汗出，身体疼重。当汗出而不汗出，身体疼重。病机：病机： 饮溢四肢，肺气失宣，脾失健运。饮溢四肢，肺气失宣，脾失健运。病位：病位： 四肢肌肤
5、。四肢肌肤。分析分析支饮支饮主证：主证： 咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。病机：病机： 饮停胸膈，肺失宣降。饮停胸膈，肺失宣降。病位：病位： 胸膈。胸膈。 痰痰饮饮（狭狭义义）与与其其它它三三饮饮不不同同，痰痰饮饮强强调调饮饮邪邪形形成成的的原原因因，而而后后者者则则是是饮饮邪邪形形成成后后，作作为为致致病因素停留于不同部位而产生的不同病理变化。病因素停留于不同部位而产生的不同病理变化。饮邪饮邪气化功能气化功能失常失常胁下胁下四肢四肢胸膈胸膈三、痰饮病脉象脉双弦者寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者饮也。（原文第12条）肺饮不弦，但苦喘短气。（原文第13条）支饮亦喘而不
6、能卧，加短气，其脉平也。（原文第14条）提示：指出痰饮的主脉为偏弦讨论：1.痰饮脉多弦：脉双弦属脾胃虚寒；痰饮偏注，故脉见偏弦。2.痰饮脉多弦而兼沉：结合“脉得诸沉，当责有水”及“脉沉者有留饮”。3.痰饮脉多弦，但不是痰饮脉都弦：如“肺饮不弦”、“支饮其脉平也”痰饮病治疗原则v条文15：病痰饮者，当以温药和之。痰饮病为什么要用温药？何谓“温药和之”？本篇中痰饮病的具体治法有哪些？痰饮总治则1.1.饮邪性质：饮邪性质：饮为阴邪，最易损伤阳气，阻滞气机。饮为阴邪，最易损伤阳气，阻滞气机。遇寒则凝，得阳始化，得温则行。遇寒则凝，得阳始化，得温则行。2.2.温药作用：温药作用： 振奋阳气，振奋阳气，开
7、发腠理开发腠理，通行水道通行水道。3.3.和之和之调和脏腑，恢复气化调和脏腑，恢复气化治本治本 行消开导，祛除饮邪行消开导，祛除饮邪治标治标v“温药和之温药和之” 具体具体 包含包含 哪些治法？哪些治法？v“和之”不是专于“温补”，也不是专于“攻下”，而是温药中兼有行消开导温药中兼有行消开导之意。v针对本虚而言，有温肺，温脾，温肾温肺，温脾，温肾 三大常法，以苓桂术甘汤、肾气丸为其 代表方。v针对标实则有温中降逆化饮温中降逆化饮（小半夏汤、小半夏加茯苓汤等），温散水饮温散水饮（大、小青龙汤）温利温利小便小便（五苓散等）等法，可供选用。v总之，平时应从本虚着手，故苓桂术甘汤、肾气丸为痰饮正治本法
8、正治本法，“若痰饮既积，先用攻下逐水等法”，是为“和之”的应急变法。可知“病痰饮者，当以温药和之” 实寓有对痰饮病亦需辨证施治之意。五、证治分类痰饮（狭义）苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏汤、小半夏加茯苓汤、甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、厚朴大黄汤七方悬饮十枣汤溢饮大青龙汤、小青龙汤、木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤四方支饮葶苈大枣泻肺汤饮犯五脏五苓散、肾气丸病历举例示范、饮停心下（脾虚饮停证）饮停心下（脾虚饮停证）v1 1、苓桂术甘汤证、苓桂术甘汤证脾胃阳虚，饮停心下的（狭脾胃阳虚，饮停心下的（狭义）痰饮本证证治义）痰饮本证证治v十六、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘十六、心下有痰饮，胸胁支满，目
9、眩，苓桂术甘汤主之。汤主之。v【讨论讨论】v心下有痰饮，胸胁支满心下有痰饮，胸胁支满v胃脘停饮，中阳不运，升降受阻，故“胸胁支满”，v所谓“支”者，“撑定不去，如痞状也”（徐忠可语）v饮阻于中，清阳不升，故头目晕眩。v本证见有本证见有“胸胁支满胸胁支满”，方中用，方中用“甘草甘草”当否？和当否？和“中满勿食甘中满勿食甘”矛盾吗？矛盾吗？v“中满勿食甘”是指纯用甘药而言，辛甘发散为阳，本方有桂枝之辛得甘则佐其发散，又能益土以制水；甘草有茯苓则不增支满而反能泄泻。再者，甘草在方中用量最轻，只占全方的1/6，故可用甘草，但不宜大量。v运用：内耳眩晕症、慢性支气管炎、心原性水肿、阵发性心房颤动、脑积水
10、、神经衰弱、单纯性肥胖症等。v头眩合泽泻汤；咳呕稀涎加二陈；干呕颠痛加吴萸；脾肾阳虚加附子；血压高加红花、茜草、牛膝；烦躁加龙牡；心悸脉结加参、五味子汤证小结汤证小结病机：脾胃阳虚，不能行水，病机：脾胃阳虚，不能行水，（以致）水水停心下停心下（胃）证候：食少饮多证候：食少饮多 心下悸心下悸 短气短气 甚则胸胁支甚则胸胁支撑胀满撑胀满 喘咳喘咳 痰白而清稀痰白而清稀 头目晕眩头目晕眩 小便不小便不利利 舌苔薄而白润舌苔薄而白润 或见水滑苔或见水滑苔 脉沉弦。脉沉弦。治法：温阳化饮，健脾利水治法：温阳化饮，健脾利水方剂：苓桂术甘方剂：苓桂术甘v2 2、泽泻汤证痰饮阻遏清阳所致冒眩证治（、泽泻汤证痰
11、饮阻遏清阳所致冒眩证治（2525）v二十五、心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。二十五、心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。v【词解词解】v冒眩：冒眩：指头目昏眩。v【讨论讨论】v心下有支饮：心下有支饮：v文中明确指出病位在“心下”（胃），故知其属狭义痰饮。“支饮”在这里不作病名，是形容饮邪支撑上逆的样子。v其人苦冒眩：其人苦冒眩：v因“心下有支饮”，心阳被遏，清阳不能上走头目，浊阴不能下行为小便，阴浊水饮上干清阳之位（头为诸阳之首）故“苦冒眩”，亦即水饮眩水饮眩晕证晕证。汤证小结汤证小结v证：头目眩晕，反复发作，或兼头重头痛，证：头目眩晕，反复发作，或兼头重头痛，或见咳逆，呕吐清水或见咳逆，
12、呕吐清水 ，小便不利，大便溏，小便不利，大便溏薄，舌体薄，舌体 特别特别 肥大宽厚，苔白腻或白滑，肥大宽厚，苔白腻或白滑，脉弦或沉弦。脉弦或沉弦。v理：饮停心下，浊阴上冒，蒙蔽清阳理：饮停心下，浊阴上冒，蒙蔽清阳v法：利水除饮，健脾制水法：利水除饮，健脾制水v方：泽泻汤方：泽泻汤v3、小半夏汤、小半夏加茯苓汤证、小半夏汤、小半夏加茯苓汤证水饮犯胃，水饮犯胃，胃气上逆的证治（胃气上逆的证治（28、30、41）v二十八、呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心二十八、呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。下有支饮故也，小半夏汤主之。v三十、卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小三十
13、、卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。半夏加茯苓汤主之。v四十一、先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小四十一、先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。半夏加茯苓汤主之。v【症状分析症状分析】v呕家津伤，伤津则口渴，口渴说明邪随呕去，故呕吐可解，引起呕吐的原因就是“饮邪”，也说明饮邪不重或已随呕出。现不渴，说明心下仍有饮邪支撑上逆，自然呕吐不止，故用小半夏汤。呕家预后判断v一般呕吐：一般呕吐： 呕家本渴吐后伤阴呕家本渴吐后伤阴v痰饮呕吐：痰饮呕吐： 渴者为欲解饮去阳复渴者为欲解饮去阳复 今反不渴心下有支饮故也今反不渴心下有支饮故也 小半夏汤证呕而不渴小半夏汤证呕而不渴
14、分析分析v、水饮痼留胃肠、水饮痼留胃肠v1、甘遂半夏汤证水饮痼留于胃肠的证治、甘遂半夏汤证水饮痼留于胃肠的证治（18）v十八、病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，十八、病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。之。v【讨论讨论】v有关有关“脉伏脉伏”问题：问题：v“脉伏”在这里着重说理，借以说明饮邪痼留深伏，气机阻滞之病机，由于有上述病机，必有“心下坚满”之证，文中未叙，以脉代文也，否则后文“心下续坚满”便是无的放矢。v沉脉：轻取不应，重按始得。 脉象部位深在，主里证。v伏脉：较沉脉部位更深，需重按推筋着骨乃得。
15、常见于邪闭，痛极等。亦为邪正交争激烈的表现。如正气战胜邪气，则得下利，病人自觉一时松快，这是饮邪欲去的现象；若虽得下利，病人心下仍然坚满，说明饮邪未随利尽去，还须借助药力，故用甘遂半夏汤因势利导，是为泻饮剂。 今释今释 ：据：据千金千金盖甘盖甘遂、半夏同煮，芍药、甘草同煮，遂、半夏同煮，芍药、甘草同煮，复以蜜和二药汁再煮也。本草谓复以蜜和二药汁再煮也。本草谓甘甘遂反甘草遂反甘草，此法似有深意，当遵用，此法似有深意，当遵用之。之。选注选注汤证小结汤证小结v病机：饮邪结实，留于肠胃，有欲去之势，病机：饮邪结实，留于肠胃，有欲去之势，新饮日积新饮日积v证候：脉伏，腹泻，心下痞满，泻后不减，证候：脉伏
16、，腹泻，心下痞满，泻后不减，可伴腹痛，下利物多涎沫而不爽，舌淡，可伴腹痛，下利物多涎沫而不爽，舌淡，苔白腻或白滑苔白腻或白滑v治则：攻下逐饮（因势利导）治则：攻下逐饮（因势利导）v方剂：甘遂半夏汤。（攻逐留饮之猛剂）方剂：甘遂半夏汤。（攻逐留饮之猛剂）v（二）偏热证（二）偏热证v“痰饮病属寒者十之八、九，属热者十之一、二。”v1、厚朴大黄汤证饮热结实于胃肠的证治（、厚朴大黄汤证饮热结实于胃肠的证治（26）v二十六、支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。二十六、支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。v【校勘校勘】 胸满金鉴作腹满，是。v【讨论讨论】v“支饮支饮”在这里不作病名：在这里不作病名： a/如属咳逆倚息，短气不得卧的四饮中的“支饮支饮”，其饮在胸肺，则应用 葶苈大枣泻肺汤或 木防己汤更合病机；vb/从方义来看，本方是治理中焦，疏导肠胃之方，亦可证其病位在肠胃其病位在肠胃而不在胸肺，故其仍属狭义之痰饮，不是四饮中的支饮。v胸满是胸满是 “腹满腹满” 之洖：之洖：v根据以上分析，以方测证（本方其实就是小承气汤而剂量不同），本方必见“腹满”，故可证之，因为有腹满才是可下之证也。汤证小结汤证小结v证：腹满腹
