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1、背景背景 近年来，随着医疗行业的飞速发展和众多新型药物的不断上市，术近年来，随着医疗行业的飞速发展和众多新型药物的不断上市，术后镇痛受到了越来越广泛的关注。后镇痛受到了越来越广泛的关注。相关调查结果显示，仍有相当多的患者术后疼痛未得到充分地控制。相关调查结果显示，仍有相当多的患者术后疼痛未得到充分地控制。造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的术后镇痛规范化管理无疑是主要原因之一。术后镇痛规范化管理无疑是主要原因之一。当前1页，共62页，星期日。第一页，共六十二页。 由造成或有可能造成组织损伤的各种刺激引起的一种不愉快
2、的感觉，常伴有痛苦的心理、情绪的感受。 - WHO 1979 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现存的或潜在的组织损伤- IASP（国际疼痛学会(International Association for the Study of Pain,IAS ） 1986A Woman in Tears 什么是疼痛？当前2页，共62页，星期日。第二页，共六十二页。美国疼痛协会(APS)主席声明:“If pain were assessed with the same zeal as other vital signs are, it would have a much better chanc
3、e of being treated properly.”1疼痛：第五大生命体征疼痛：第五大生命体征1.脉搏 2.血压3.体温4.呼吸疼痛疼痛: 第五大生命体征第五大生命体征1American Pain Society Web site.*Trademarks are the property of their respective owners.当前3页，共62页，星期日。第三页，共六十二页。q2001年在悉尼召开的第年在悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制学术研讨会提出：届亚太地区疼痛控制学术研讨会提出：消除消除疼痛是基本的人权疼痛是基本的人权q美国对疼痛的管理进行立法：美国对疼痛的管理进行立
4、法：2001年年1月月1日执行疼痛管理的新标准，对日执行疼痛管理的新标准，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度消除疼痛是人的基本权利消除疼痛是人的基本权利2004年，国际疼痛年，国际疼痛研究学会（研究学会（IASP）将将2004年年10月月11日日为首个为首个“世界镇痛世界镇痛日日”，主题为，主题为“缓解缓解疼痛是人的一项权疼痛是人的一项权利利”http:/ - 医疗资源消耗递增心理创伤1患者满意度下降1 运动能力下降运动能力下降1 - 恢复期延长恢复期延长 - 肌肉萎缩肌肉萎缩 - 肺炎肺炎 诱发肌肉痉挛诱发肌肉痉挛 -关节和脊柱关节和脊柱
5、1、Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491.2、Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36. 急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛当前5页，共62页，星期日。第五页，共六十二页。目录目录手术后疼痛及对机体的影响手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估疼痛评估急性疼痛管理组织急性疼痛管理组织常用镇痛药物常用镇痛药物给药途径和给药方案给药途径和给药方案12345当前6页，共62页，星期日。第六页，共六十二页。手术后疼痛是急性手术后疼痛是急性伤害性疼痛伤害性疼痛疼痛疼痛手术后疼痛是手术后疼痛是急性伤害性疼痛急性伤害性疼痛
6、疼痛疼痛急性疼痛急性疼痛持续时间短于持续时间短于1个月，个月，常与手术创伤、组织常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态损伤或某些疾病状态有关有关慢性疼痛慢性疼痛持续持续3个月以上，个月以上，可在原发疾病或组可在原发疾病或组织损伤愈合后持续织损伤愈合后持续存在存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和最需紧急处临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未初始状态下未 充分充分控制控制术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)当前7页，共62页，星期日。第七页，共六十二页。从急性到慢性手术后疼痛神经元
7、细胞膜活性增加神经元细胞膜活性增加前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素E E钠离子通道钠离子通道神经元疼痛阈值降低神经元疼痛阈值降低组织损伤组织损伤P前列腺素前列腺素E受体受体COX-2在中枢和外周在中枢和外周 表达表达增加增加Woolf CJ et al.Seicence,2000；288:1765-8.当前8页，共62页，星期日。第八页，共六十二页。从急性到慢性手术后疼痛手 术发生率（）参考文献乳腺25-56Wallace et al. 1996:66-195 Pain腹肌沟疝19Callesen et al. 1999:188-355 JACS腹肌沟疝（补片）43Nienhuij et al
8、. 2005.92:33 Brit.J.Surgery体外循环手术56Eisenberg et al .2001.92:11 Pain44Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery骨盆创伤48Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain髋关节成形28Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛当前9页，共62页，星期日。第九页，共六十二页。术后慢性痛形成的术后慢性
9、痛形成的易发因素易发因素术前长于术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术术中或术后损伤神经术中或术后损伤神经采用放疗、化疗采用放疗、化疗最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制。当前10页，共62页，星期日。第十页，共六十二页。治疗不足的原因治疗不足的原因医患双方均认为：手术后出现中-重度疼痛是正常现象，仅少数人相信止痛药会解除疼痛当前11页，共62页，星期日。第十一页，共六十二页。围术期镇痛的新理念围手术期镇痛手术后镇痛 围手术期镇痛的目的
10、是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生止外周及中枢敏化的发生。 预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采采用用持持续续的的、多多模模式式的的、阻阻止止痛痛敏敏感感状状态态形形成成的的预预防防性性镇镇痛痛，以以求求取取得得完完全全的的、长长时时间间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。多模式镇痛(multimodal analgesia) 能减弱中枢神经系统疼痛信号的能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以
11、抑制疼痛信号的触发为目的主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 (NSAIDs) (NSAIDs)，同，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化 联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低。作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低。当前12页，共62页，星期日。第十二页，共六十二页。目录目录手术后疼痛及对机体的影响手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估疼痛评估急性疼痛管理组织急性疼
12、痛管理组织常用镇痛药物常用镇痛药物给药途径和给药方案给药途径和给药方案12345当前13页，共62页，星期日。第十三页，共六十二页。术后疼痛对机体的术后疼痛对机体的不利影响不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导
13、致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素当前14页，共62页，星期日。第十四页，
14、共六十二页。疼痛评估疼痛评估疼痛强度评分法疼痛强度评分法视觉模拟评分法视觉模拟评分法数字等级评定量表数字等级评定量表语言等级评定量表语言等级评定量表Wong-Baker面部表情量表面部表情量表治疗效果的评估治疗效果的评估当前15页，共62页，星期日。第十五页，共六十二页。视觉模拟评分法视觉模拟评分法,VAS 一条长一条长100mm的标尺，一端标示的标尺，一端标示“无痛无痛”，另一端标示，另一端标示“最剧烈最剧烈的疼痛的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。无痛无痛剧痛剧痛当前16页，共62页，星期日。第十六页，共六十二页。数字等级评定量表数字等级评定量表
15、NRS用用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，为无痛，“10”为最剧烈疼痛为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，以下为轻度痛，47为中度痛，为中度痛，7以上为重度痛以上为重度痛无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛中度痛中度痛重度疼痛重度疼痛0 1 2 3 1 2 3 4 5 6 5 6 7 8 9 8 9 10当前17页，共62页，星期日。第十七页，共六十二页。语言等级评定量表语言等级评定量表VRS 将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛剧痛当前18页，共62页，星期日。
16、第十八页，共六十二页。Wong-Baker面部面部表情量表表情量表无痛无痛有点痛有点痛轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛 0 2 4 6 8 10由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁岁)、老年人、意识不清或不能、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。用言语表达的患者。当前19页，共62页，星期日。第十九页，共六十二页。治疗效果的评估治疗效果的评估疗效评估原则：疗效评估原则：评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药方法干预后的效果。原则上静脉给药后后5-15min、口服用药后、口服用药后1h应评估治疗效果；对于应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、患者应该了解无效按压
