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建设工程竣工结算款支付申请（核准）表工程名称 致：（发包人全称）我方于 至 期间已完成合同约定的工作，工程已经完工，根据施工合同的约定,现申请支付竣工结算合同款额为（大写）（小写），请予核准。序号名称申请金额（元）复核金额（元）备注1竣工结算合同价款总额2累计已实际支付的合同价款3应预留的质量保证金4应支付的竣工结算款金额5678承包人（章）造价人员 承包人代表 日 期复核意见：口与实际施工情况不相符，修改意见见附件。口与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。复核意见：你方提出的竣工结算款支付申请经复核，竣工结算款总额为 （大写）（小写），扣除前期支付以及质量保证 金后应支付金额为（大写）（小写）o监理工程师日 期监理工程师日 期造价工程师日 期审核意见:不同意。口同意，支付时间为本表签发后的15天内。发包人（章） 发包人代表
