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1、乳腺筛查中的病理诊断乳腺筛查中的病理应基于包括影像学及临床等检查，对可疑 病变采用穿刺（细针、空心针、真空辅助 等）活检、手术切除活检等获得标本，最 终进行病理检查诊断筛查中病理诊断准确的重要性准确诊断过度诊断可能会加重受检人心理负担、可能 造成过度治疗等不利影响诊断不足影响治疗时机选择术语规范便于临床医师选择正确的处理决策乳腺筛查中的多学科合作病理应高度重视影像学（乳腺钼靶、B超等）、临床检查在乳腺筛查中发现的异常表 现，并应熟悉影像学术语对应的病理表现穿刺获得的病理组织，尤其是难以触摸的 病变、微钙化性病变等，必须加强多学科 交流，与放射科、临床医师密切沟通病理申请单临床病史、治疗 史等影
2、像学检查、超 声检查或其它检 查结果标本切除类型及 手术方式标本前期处理标本固定及时（少于3030分钟）1010 中性福尔马林， 液体充分标本送检及时非穿刺标本切开 固定（可由病理科 做）病理技术固定、脱水、浸 蜡合格切片、染色免疫组化FISHFISH重点：质控乳腺癌病理各节点的细节要求常见影像学术语对应的主要病理诊断影像学术语常见病理诊断毛刺样肿块浸润性癌星芒状病变放射状瘢痕，复杂性硬化性病变，浸润 性癌（通常是低/中级别）等边缘光整肿块囊肿、腺瘤、错构瘤、叶状肿瘤、浸润 性癌（高级别）、囊性乳头状癌、粘液 癌、髓样癌等微钙化，短棒状，沿导管分布浆细胞性乳腺炎、DCIS(高级别)等微钙化，粗
3、糙，簇状脂肪坏死、纤维腺瘤、囊肿、DCIS（中-高级），LCIS（极少）等微钙化，细小钙化，簇状硬化性腺病，柱状细胞病变、粘液囊肿 性病变、DCIS（低/中级别）等结构扭曲放射状瘢痕、手术疤痕等改变、ILC、DCIS（少见）等影像学微钙化标本的处理了解临床和影像学检查的细节微钙化病变的活检一般穿刺后应进行X线检 查标本X线检查不应妨碍及时固定建议穿刺标本微钙化与非钙化标本分开包 埋每个包埋盒中不应超过4条穿刺组织筛查标本的常见病理诊断良性病变柱状细胞病变与平坦型上皮异型增生UDH、ADH、导管原位癌乳头状病变小叶瘤变与小叶原位癌浸润性癌纤维上皮性肿瘤间叶源性肿瘤良性病变化生性病变腺病硬化性腺病
4、、复杂性增生性病变腺瘤常有丰富的嗜酸性颗粒状胞质，也可胞质淡染/透明，呈泡沫颗粒状 或空泡状。亦可有乳头状、筛状或不典型增生鳞状细胞化生（squamous cell metaplasia）：伴随其他病变，通常 为局灶性，少数病变比较广泛。常为成熟性的鳞状上皮，可出现不典型 改变。泌乳细胞化生（lactating cell metaplasia）：发生在非妊娠和哺乳期的妇女。病变通常为灶性分布，化生增生的腺泡呈妊娠哺乳期乳腺改变，亦可有 不典型性腺 病是一种常见多发病，多发生于生育期妇女，可无明确肿块 形成，伴有周期性疼痛乳腺实质腺泡和小导管明显的局灶性增生（TDLU为主） 并有不同程度的结缔组
5、织增生，小叶结构基本失去正常形 态，甚者腺泡上皮细胞散居于纤维基质中一组形态不同病变， 分为多种类型：盲管腺病，腺管型 腺病，旺炽性腺病，大汗腺性腺病，微腺性腺病，硬化性 腺病，结节性腺病（腺病瘤）等。均为腺上皮、肌上皮双侧结构（除了微腺性腺病）硬化性腺病以小叶纤维化和增生小管为主，小管一般表现为的腺 上皮萎缩，肌上皮保存或增生低倍镜：多结节状，小叶结构大致保存，有以小叶为 中心的漩涡状模式，与外周硬化的间质界清，有时增生小管可貌似浸润性长入临近纤维间质或脂肪组织，有时可明显突入扩张的导管内，甚至长入神经及血管壁，可能造成恶性肿瘤浸润的错误诊断calponin微腺性腺病特征性缺乏肌上皮层的圆形
6、管腔的腺体，在乳腺纤维或脂 肪间质内无序性地生长，无小叶状构型有恶性潜能，罕见成年女性，无独特影像学表现独特特点：单层上皮，无肌上皮层，外周有基底膜包绕免疫组化：肌上皮缺如:P63等均（-），*但S-100（+）鉴别诊断：小管癌排列：无序杂乱分布于胶原纤维间质及脂肪组织中，单个或成簇。形态：大小较一致，温和，管腔开放，圆形，腔内常含有胶样物 质。微腺性腺病微腺性腺病S-100calponin微腺性腺病浸润性癌（低级别）结构病变的整体观小叶，浸润性边界不规则，浸润性边界上皮单层单层间质稀少，有时有硬化促纤维增生反应腺体微腺泡样成角肌上皮层无无细胞细胞的多形性低低免疫组化细胞角蛋白（CK）7, 8
7、, 18, 197, 8, 18, 19S-100100%阳性大多数阴性柱状细胞病变（ CCLs，Columnar cell lesions ）以人群为基数的筛查中，由于影像学的帮助，柱状细胞病 变与平坦上皮不典型增生的发现率明显增加克隆性改变：结构：TDLU扩大，腺泡不同程度扩张，细 胞：柱状上皮细胞：单层/双层柱状细胞，排列有极向有证据表明CCLs是低级别乳腺肿瘤通路的最早的阶段， 是导管上皮不典型增生（ADH）、低级别导管内癌以及低 级别浸润性导管癌的非专有前驱病变。平坦型上皮非典型增生（Flat epithelial atypical hyperplasia，FEA）一种发生于TDLU
8、的肿瘤性病变伴有非典型性的柱状上皮病变单/多层，缺乏极向-类似低级别DCIS细胞形态， 其它特点与柱状细胞病变相似细胞学：呈立方形、具有顶浆凸起，细胞核具有 中度异型常与ADH、DCIS-L等同时存在或关系密切一种级别较低的前驱病变CCLs及FEA最初起源于乳腺终末导管小叶 单位（TDLU）的病变CCLs及FEA经常在乳腺钼靶筛查呈成簇、 无定型钙化，或有时呈偶然发现柱状细胞病变(Columnar cell lesion)柱状细胞病变，柱状细胞增生FEACCLs及FEA免疫组化特点克隆性病变CK5/6、CK14不表达ER强而一致的阳性Her-2无过表达乳腺导管上皮的普通型增生普通型增生，UDH
9、（usual ductal hyperplasia）WHO定义：是一种结构、细胞学、分子学上 的异质性良性上皮增生性病变，最初累及 TDLU。临床和流行病学资料显示：UDH患者发生乳 癌的相对风险仅仅略高于普通人群（约2倍）；乳腺导管上皮的普通型增生细胞学特征：异质性明显：细胞大小、形状和 排列变化很大，细胞质染色深度有差异，核呈圆、 卵圆至梭形，染色和大小不等。细胞间黏附性 强：细胞拥挤排列紧密，边界不清，合体样。核 分布不等，甚至重叠。结构特征：边窗、微乳头/男性乳腺发育样和实体 性，有些细胞拉长平行排列呈“流水样”。细胞 间腔隙不规则、大小形状不等，成角至裂隙状- 即“边窗结构”，是其重
10、要的结构特征。普通型增生的免疫组化UDH由CK5/6、CK14干细胞、中间型腺上 皮(CK5/6、CK14 +;CK8/18+)和分化的腺上 皮(CK8/18+)组成。 CK5/6、CK14染色呈 典型的“马赛克样”镶嵌样表达；ER散在阳性，且强度不等（非克隆性增生）导管上皮普通型增生（UDH）Cytokeratin 14Cytokeratin 14ER导管上皮不典型增生（ADH）ADH（Atypical ductal hyperplasia）WHO定义：是一种具有细胞学及结构形态 类似于低级别导管原位癌，但TDLU累及的 程度、结构尚未达到低级别导管内癌的诊 断标准的病变。ADH的形态学与免
11、疫组化累及TDLU，分布均匀，形态单一，缺乏UDH（流水样、旋涡状、细胞核重叠等）表现细胞界限清楚，形成微腺泡感的实性结构，可排 列均匀围绕形成圆形、凿孔状腔隙或筛孔状，或 倒锥形的微乳头，茎状，拱形，僵直搭桥、实性和筛状，细胞形态与低级别DCIS一致。鉴别：UDH、 DCIS-L、胶原小体病诊断ADH评价步骤-WHO（第五版，2019）推荐ADH的免疫组化ADH不表达CK5/6、CK14，是鉴别ADH和UDH的重 要特征。ADH细胞ER呈一致的强阳性表达细胞增生率较低。CK5/6ER导管原位癌（导管内癌）导管原位癌：DCIS, Ductal carcinoma in situ是一种乳腺导管-
12、小叶系统内具有粘附性肿 瘤上皮细胞的非浸润性增生DCIS是高度异质性的病变：在结构形态、 核级、生物学特性、分子机制、临床情况 具有极大差异随着乳腺筛查水平的提高，主要呈影像学 病变，DCIS的发病率明显增加DCIS分类和分级WHO(第5版，2019)推荐根据核级分为：低、中、高，少见类型（大汗腺、印戒细胞样、神经内分泌 细胞、梭形细胞、鳞状细胞、透明细胞）结构分类法：粉刺型、实性型、筛状型、微乳头状、乳头状 型核级的同质性好于结构特征WHO(第5版，2019)低核级DCIS的诊断细胞：大小、形态一致的细胞；细胞核大小是红 细胞的1.5-21.5-2倍；核仁不明显；核分裂像罕见结构：筛状、实体
13、和（或）微乳头等结构；其他：坏死可以有，但少见；腺体微钙化常见， 或形成砂粒体。诊断最低标准：具有DCISDCIS低核级的细胞要有2 2个 以上的完整腺腔，或者范围2mm2mm低核级DCIS的常见结构模式筛状结构表现为细胞群内出现“冲凿”样圆形或椭圆形的 腔隙，腔缘光滑、有张力微乳头往往数量较多、体积大、范围广僵直的细胞搭桥或拱形结构ADH与低核级DCIS两者的细胞形态学无差别按照目前诊断标准，两者区别为病变范围的大小使用这种标准区分优点：有较好的重复性并且可以避免过度治疗。局限性：取材局限不足以代表病变全貌时，可能导致 范围较大的低级别导管原位癌漏诊高级别DCIS诊断标准中无病变大小限制有价
14、值的免疫组化标记物区分腺上皮与肌上皮：CK8/18（成熟腺上皮），肌上皮（Calponin，SMMHC，P63等）区分UDH与ADH（低级别核级）：UDH： CK14，CK5/6阳性表达，模式：马赛克样 ，ER：强弱不等ADH： CK14，CK5/6阴性表达，模式：一致性（全阴性/几乎阴性），ER：表达强度一致*目前没有标记物能区分ADH与DCIS-L(这两者的差异不是质，而是量)导管上皮不典型增生（ADH）及导管内癌（DCIS）Cytokeratin 14ER高核级DCIS细胞：瘤细胞大、异型。细胞核大（核至少2.5个红细胞的直径），多形性，不规则，极向 差，染色质粗，核仁明显。核分裂易见。
15、组织形态：实性、微乳头或筛状结构，特殊形态：管腔仅有大、且显著异型的单层细胞（以往称 为多形性附壁亚型）其他：管腔中粉刺样坏死并形成微钙化常见，但 不是诊断必备条件。高核级DCIS高核级DCIS（贴壁型）中核级DCIS瘤细胞在大小、形态以及极化方面呈中度 改变。细胞核染色质粗糙，有时具有明显的核仁， 核分裂可见。坏死（点状或粉刺样）可见；在腺管内分 泌物中或坏死物中可见微钙化。细胞异型程度处于DCIS-L和DCIS-H核级之 间DCIS鉴别诊断低-中核级DCIS需与UDH（旺炽型、男性乳 腺型）、ADH、胶原小球病等鉴别UDH免疫组化呈异质性表达（如CK5/6、CK14、 ER）ADH与DCI
16、S-L在免疫表型上无法区分鉴别高核级DCIS需与微小浸润性导管癌、多形 性小叶原位癌鉴别DCIS的组织学报告细胞核分级有无坏死（可以细分为点状或粉刺）结构特征病变范围记录可见的微钙化，以及微钙化的部位（在DCIS、良性病变或两者均有）乳头状病变导管内乳头状瘤伴有UDH、ADH、DCIS/LCIS导管内乳头状癌以导管扩张和起源于受累导管管壁的纤维 血管轴心样结构为该组病变低倍镜特征。纤维血管轴心被覆管腔上皮细胞，二者之 间可由肌上皮细胞分隔。纤维血管轴心的 大小、形状各异，可从宽、短到纤细、复 杂。乳头状病变的生物学行为由乳头状结构本身 ，以及更重要的是其上皮增生性质决定。间质纤维化，玻变严重的间质纤维化可掩盖乳头状结构。称之为 硬化性乳头状瘤或导管腺瘤间质纤维化有时使良性的上皮巢嵌入间质，酷 似浸润性癌，但这些上皮巢周边通常保留肌上皮 细胞有时还可见出血、梗死、炎症、坏死、骨和软骨 化生等导管内乳头状瘤伴普通型增生陷入的上皮巢显示良性的细胞特点，巢团 形状不规则但有连续性边界，沿着间质纤 维母细胞和(或)胶原纤维束的走向分布间质呈胶原化或促纤维结缔组织增生陷入的上皮巢呈多角形，也可因挤
