腹部损伤(完整版)课件

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1、腹部损伤腹部损伤Abdominal injury杨永光杨永光广东医学院附属医院肝胆外科广东医学院附属医院肝胆外科1内内容容腹部损伤概论常见内脏损伤的特征和处理2 分分 类类 穿透伤穿透伤（腹膜受损（腹膜受损 多伴腹腔脏器伤）多伴腹腔脏器伤） 开放伤开放伤 腹壁伤腹壁伤 非穿透伤非穿透伤腹部损伤腹部损伤 可合并可合并 腹腔脏器伤腹腔脏器伤 单纯腹壁伤单纯腹壁伤 闭合伤闭合伤 腹腔脏器伤（可合并）腹腔脏器伤（可合并）（开放伤以腹膜为屏障，分为穿透伤和非穿伤）（开放伤以腹膜为屏障，分为穿透伤和非穿伤）3闭合性损伤 开放性损伤4 分类（其他）医源性(穿刺，内镜，灌肠，刮宫，腹部手术等治疗措施）开放性损

2、伤合并内脏损伤，往往诊断较明确；闭合性损伤要明确是否合并内脏损伤，有时处理困难，需注意！5腹部损伤的病因腹部损伤的病因1、开放性损伤、开放性损伤刀，枪，撞等刀，枪，撞等刀，枪，撞等刀，枪，撞等锐性锐性锐性锐性损伤引损伤引损伤引损伤引起。起。起。起。 常见受累器官：肝、小肠、常见受累器官：肝、小肠、常见受累器官：肝、小肠、常见受累器官：肝、小肠、胃、结肠及血管等。胃、结肠及血管等。胃、结肠及血管等。胃、结肠及血管等。2、闭合性损伤、闭合性损伤坠落、碰撞、冲击、挤压坠落、碰撞、冲击、挤压坠落、碰撞、冲击、挤压坠落、碰撞、冲击、挤压和拳打脚踢等和拳打脚踢等和拳打脚踢等和拳打脚踢等钝性钝性钝性钝性引起

3、。引起。引起。引起。常见受累器官：脾、肾、常见受累器官：脾、肾、常见受累器官：脾、肾、常见受累器官：脾、肾、小肠、肝及肠系膜等。小肠、肝及肠系膜等。小肠、肝及肠系膜等。小肠、肝及肠系膜等。6腹部损伤的临床表现腹部损伤的临床表现依受伤轻重及器官性质不同而依受伤轻重及器官性质不同而依受伤轻重及器官性质不同而依受伤轻重及器官性质不同而异，从无症状到休克，甚至濒异，从无症状到休克，甚至濒异，从无症状到休克，甚至濒异，从无症状到休克，甚至濒死状态。死状态。死状态。死状态。 实质脏器表现：多表现为出实质脏器表现：多表现为出实质脏器表现：多表现为出实质脏器表现：多表现为出血性休克。血性休克。血性休克。血性休

4、克。 空腔脏器表现：多表现腹膜空腔脏器表现：多表现腹膜空腔脏器表现：多表现腹膜空腔脏器表现：多表现腹膜炎症状及体征炎症状及体征炎症状及体征炎症状及体征 。其他消化道症状及腹外脏器其他消化道症状及腹外脏器其他消化道症状及腹外脏器其他消化道症状及腹外脏器损伤表现：如脑，肺，骨等。损伤表现：如脑，肺，骨等。损伤表现：如脑，肺，骨等。损伤表现：如脑，肺，骨等。7腹部损伤的诊断腹部损伤的诊断 1、现病史； 2、体格检查； 3、辅助检查：实验室化验；化验；诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺 （多次）；（多次）；诊断性腹腔灌洗诊断性腹腔灌洗 ；X线、线、CT、B 超、超、DSA等等； 4、手术探查； 注意：相关检

5、查同时应与输液扩容、止血、注意：相关检查同时应与输液扩容、止血、 抗休克及保持呼吸道通畅治疗同步。抗休克及保持呼吸道通畅治疗同步。8腹部损伤的诊断腹部损伤的诊断 1、开放性腹部损伤 探查合并腹膜是否完整；多伴内脏损伤，仔细探查； 注意事项：伤口不一定直线；伤口大小与严重程度不成正比； 多伴开放损伤手术探查居多。 2、闭合性腹部损伤（重点、难点）9 包括：包括：A、是否有内脏损伤。、是否有内脏损伤。 B、是否为多发性损伤。、是否为多发性损伤。 C、是什么性质的损伤。、是什么性质的损伤。 1、有无腹内脏损伤：、有无腹内脏损伤： （1）详问受伤病史（受伤部位，结合体查）详问受伤病史（受伤部位，结合体

6、查）。 （2）重视病人全身情况：心率、呼吸及脉搏等。）重视病人全身情况：心率、呼吸及脉搏等。 （3）实验室检查：血常规、淀粉酶；）实验室检查：血常规、淀粉酶； （4）体查：有下列之一者，应考虑有腹内脏）体查：有下列之一者，应考虑有腹内脏 器损伤：器损伤：腹痛进行性加重；腹痛进行性加重；早期出现休克；早期出现休克； 腹膜炎明显。腹膜炎明显。 肝浊音界缩小或消失；肝浊音界缩小或消失；腹部损伤的诊断要点腹部损伤的诊断要点10腹胀及肠鸣音消失；腹胀及肠鸣音消失；移动性浊音阳性；移动性浊音阳性；尿血、尿血、便血、呕血者。便血、呕血者。明确是否有多发性损伤明确是否有多发性损伤包括：包括：一脏多处损伤：肝左

7、右叶；一脏多处损伤：肝左右叶；腹内超过一个脏器损伤；腹内超过一个脏器损伤；并有腹外脏器损伤；并有腹外脏器损伤；明确是什么性质的脏器损伤明确是什么性质的脏器损伤结合病史、受伤部位及临床表现包括：是出血、穿孔。结合病史、受伤部位及临床表现包括：是出血、穿孔。114、辅助检查、辅助检查注意：对伴有休克者，行需要搬动的检查应慎重。注意：对伴有休克者，行需要搬动的检查应慎重。（1）实验室检查：血、尿常规；血、尿淀粉酶。）实验室检查：血、尿常规；血、尿淀粉酶。（2）超声：）超声：对实质性脏器损伤；对实质性脏器损伤；明确有无腹水征；明确有无腹水征；气腹征；气腹征；12（3）X线检查：线检查：如胸片、腹部平卧

8、位及左侧卧位平片。如胸片、腹部平卧位及左侧卧位平片。腹平片主要是发现气腹平片主要是发现气腹征和金属异物等。腹征和金属异物等。（4）CT检检查查：与与B超超一一样样，对对实实质质性性脏脏器器的的分分辨辨力力较较高。对于胰腺和腹膜高。对于胰腺和腹膜后间隙的检查。后间隙的检查。13 （5）诊断性腹腔穿刺：）诊断性腹腔穿刺： 穿刺阳性率为穿刺阳性率为90%左右。左右。 穿刺的方法、部位和抽出液的分析穿刺的方法、部位和抽出液的分析 （是否不（是否不凝血和淀粉酶含量等凝血和淀粉酶含量等) 。 必要时应重复穿刺。必要时应重复穿刺。 （6）腹腔镜探查：其特点是损伤小，故必要时可作为）腹腔镜探查：其特点是损伤小

9、，故必要时可作为诊断手段，发现有复杂情况时应及早中转手术。诊断手段，发现有复杂情况时应及早中转手术。14 15 穿刺置管后灌入穿刺置管后灌入5001000ml生理盐水，回收后生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查（在肉眼或显微镜下检查（适适用于腹腔积液少的患者用于腹腔积液少的患者）。）。阳性：阳性： 灌洗液含有肉眼可见的灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容血液、胆汁、胃肠内容物或内脏膀胱破裂有尿液；物或内脏膀胱破裂有尿液； 显微镜下红细胞计数超显微镜下红细胞计数超过过100/L，或白细胞计数超，或白细胞计数超过过0.5/L； 淀粉酶超过淀粉酶超过100索氏单索氏单位；位； 灌洗液中发现细菌者

10、。灌洗液中发现细菌者。16影像学表现影像学表现腹部平片（卧位、左侧卧位等） 弥漫灰影 肠袢轮廓清晰 气腹征 低位肋骨骨折 膈肌穹隆的抬升， 腰大肌影消失腹膜后血肿17影像学表现影像学表现18影像学表现影像学表现腹部超声及CT 血腹征 气腹征 肝、脾的损伤灶 包膜下血肿 实质内血肿 胰腺断裂 腹膜后血肿、 肾脏损伤19治疗治疗1、腹部开放性损伤多需手术治疗；2、闭合性损伤可以观察，必要时手术；3、合并多部位多脏器损伤，处理要有轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的，心肺复苏，解除气道梗阻；其次控制出血及气胸等。排除其他情况处理腹部，先处理实质性脏器损伤，在处理空腔脏器损伤。20治疗治疗保守观察治疗保

11、守观察治疗1）监测生命征：每隔1515151530/min30/min30/min30/min监测监测监测监测心率、血压、呼吸及尿量等；2）严密观察腹部体征变化：腹膜炎及肠鸣音；3）定时复查血常规了解Hb/HCT；WBC等；4）必要时复查B超及CT等；5）必要时再次腹腔穿刺；21治疗治疗 6） 注意事宜： 禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹 腔污染；腔污染；腔污染；腔污染； 禁动：不随意搬动病人，以免加重病情；禁动：不随意搬动病人，以免加重病情；禁动：不随意搬动病人，以免加重病情；禁动：不随意搬动病人

12、，以免加重病情； 禁用止痛剂：以免掩盖伤情。禁用止痛剂：以免掩盖伤情。禁用止痛剂：以免掩盖伤情。禁用止痛剂：以免掩盖伤情。22治疗治疗 保守治疗措施保守治疗措施保守治疗措施保守治疗措施 输血补液，防治休克：输血补液，防治休克：输血补液，防治休克：输血补液，防治休克：应用广谱抗生素：应用广谱抗生素：应用广谱抗生素：应用广谱抗生素：预防或治疗可能存在的腹内感染；预防或治疗可能存在的腹内感染；预防或治疗可能存在的腹内感染；预防或治疗可能存在的腹内感染；禁食胃肠减压：禁食胃肠减压：禁食胃肠减压：禁食胃肠减压：疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时；疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时；疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时

13、；疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时； 营养支持：营养支持：营养支持：营养支持：23治疗治疗剖腹手术探查指征1）腹痛和腹膜刺激征加剧；2）肠蠕动消失，腹胀加重；3）全身情况恶化,出现口渴,烦躁，脉搏增快或体温及白细胞上升者；4）膈下游离气体；5）红细胞进行性下降，血压由稳定变为不稳定；6）腹腔穿刺吸出气体或不凝血液 者 ； 7）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。24剖腹探查术的要点剖腹探查术的要点25手术治疗手术治疗 注意事项：注意事项： 、多选用气管内麻醉。、多选用气管内麻醉。 、切口选择：就近选用切口或经右腹直肌切口。、切口选择：就近选用切口或经右腹直肌切口。 、探查顺序：膈肌、肝、脾、

14、胃、小肠、大肠、盆腔、探查顺序：膈肌、肝、脾、胃、小肠、大肠、盆腔 和胰腺。和胰腺。 、处理顺序：先出血，后穿孔；先重、处理顺序：先出血，后穿孔；先重 污染，后轻污染。污染，后轻污染。 、常规冲洗腹腔，放置引流管。、常规冲洗腹腔，放置引流管。26手术探查修补手术探查修补2728常见内脏损伤的特征和处理常见内脏损伤的特征和处理脾破裂肝破裂胰腺损伤空腔脏器的损伤腹膜后血肿29发生率 ：最易受损实质脏器器官。脾破裂脾破裂30脾破裂脾破裂 按病理解剖分为 ： 1、中央性破裂 （破在脾实质深部） 2、被膜下破裂 （破在脾实质周边部分） 3、真性破裂 （破损累及被膜） 特点： （1）85%为真性破裂 （2

15、）如出血量大，病人迅速出现休克，甚至死亡： （3）被膜下破裂 形成血肿可发生延迟性脾破裂。31脾破裂脾破裂 1、中央性破裂 2、被膜下破裂 3、真性破裂32脾破裂的脾破裂的级分级法级分级法 级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，裂伤长度5.0cm,深度1.0cm； 级：脾裂伤总长度 5.0cm ，深度 1.0cm ，但脾门为累及，或脾段血管受累； 级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损； 级：脾广泛破裂，或脾蒂，脾动静脉主干受损。3334脾破裂诊断脾破裂诊断1. 腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史；腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史；2. 内出血征象：面色苍白、脉搏加快、内出血征象：面色

16、苍白、脉搏加快、 休克；休克；3. 腹膜刺激征；腹膜刺激征；4. 移动性浊音（）、腹穿有血。移动性浊音（）、腹穿有血。5. Hb、Hct、RBC持续下降。持续下降。35 影象学表现 B超；首选 CT（情况允许做增强） 脾破裂脾破裂36脾破裂的治疗脾破裂的治疗总的原则：抢救生命第一，保留脾脏第二。非手术治疗（80%-90%）无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理后血压稳定；无腹膜炎体征；影象证实为轻度损伤； 37脾破裂的治疗脾破裂的治疗出血性休克：剖腹探查脾切除保守术式： 缝合，脾部分切除，脾动脉结扎。 特殊情况：1）包膜下血肿有再破裂可能2）儿童脾破裂：尽量保脾 3) 婴幼儿脾切除术后可发生以肺炎球菌为主要病原菌的爆发型感染(OPSI)3839肝破裂发生率：15% 20%，70%为肝右叶。损伤类型 包膜下血肿（少见） 表浅裂伤 深部裂伤 肝中央血肿 大血管损伤（肝上静脉） 爆裂伤40肝破裂分级肝破裂分级 尚无统一分类 肝损伤分级方法（黄志强） 级：裂伤深度不超过3cm； 级：伤及肝动脉，门静脉，肝胆管的23级分支； 级：伤及肝动脉，门静脉，肝胆管或其一级分支和并伤； 41肝破裂特点肝破裂