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1、手 外 伤及断肢（指）再植2022/5/15急诊外科前十位病种强化学习系列讲座 手部解剖手部解剖h皮肤皮肤 皮下皮下 h 肌肉肌肉 肌腱肌腱 h 神经神经h 血管血管 h 骨骨 关节关节 韧韧带带2022/5/1522022/5/1532022/5/1542022/5/1552022/5/156休息位：手处于自然静止状态的姿势，腕关节背伸10-15度，轻度尺偏，掌指关节及指间关节半屈曲 。 功能位：手可以发挥最大功能的位置。腕关节背伸20-25度，轻度尺偏，拇指对掌，掌指关节和指间关节微屈。2022/5/157休息位：半握笔状功能位：握小球或茶杯的姿势2022/5/158 休息位 功能位202
2、2/5/159损伤原因刺伤：如钉，针等，特点是口小，损伤深，易造成深部感染。锐器伤：刀，玻璃等。常造成神经，血管，肌腱的损伤。钝器伤：打伤，砸伤等。可致骨折及皮肤，血管，神经等组织严重损伤。2022/5/1510挤压伤：门窗，车轮，机器等，可致血肿，骨折，皮肤撕脱伤等。火器伤：鞭炮，雷管等。可致大面积软组织损伤及多发粉碎性骨折，污染重，易感染。咬伤：动物或人，污染重，易感染。2022/5/15112022/5/15122022/5/1513检查与诊断创口的检查：创口的部位，大小，损伤性质，皮肤缺损情况。神经，肌腱，骨和关节损伤情况。皮肤活力的判断：颜色，温度，皮缘渗血情况。2022/5/151
3、4食指及中指深浅屈肌腱断裂检查指深屈肌2022/5/1515检查指浅屈肌 检查拇长屈肌2022/5/1516 食指伸肌腱断裂2022/5/1517中指屈肌腱断裂 2022/5/1518神经损伤的检查：正中神经-拇指对掌功能障碍尺神经-爪形手，掌短肌反射消失，Froment征（+）桡神经-垂腕，腕部以下无运动支，故仅有感觉障碍三条神经的感觉障碍平面，（见图）2022/5/15192022/5/15202022/5/15212022/5/15222022/5/1523血管损伤的检查：因掌浅弓和掌深弓相互沟通，故尺、桡动脉单独损伤不会引起血运障碍。Allen试验可检查尺、桡动脉通畅情况。2022/5
4、/1524骨关节损伤的检查：局部肿痛，功能障碍-可疑骨折。伤指短缩、旋转、成角、侧偏，异常活动，骨擦音、骨擦感-骨折。X线可确诊。2022/5/1525现场急救目的：止血，减少伤口污染，防止加重组织损伤。伤口包扎：用无菌敷料或干净的布类包扎伤口，以减少污染。止血：一般局部加压包扎即可。如效果不好，可采用止血带止血。2022/5/1526局部制动：采用木版，纸板等固定。以减轻痛苦及防止进一步加重组织损伤。转运：如损伤较重，尽量使病人平卧，且伤肢放在高于心脏位置。以减少出血。2022/5/1527治疗原则早期彻底清创：清除异物，污染和失去活力的 组织。时间越早越好，应在6-8小时内从浅到深按顺序进
5、行。2022/5/1528正确处理深部组织：争取一期修复。骨折要立即复位固定。影响血运的血管要立即修复。肌腱，神经若损伤时间长，污染重可二期修复。2022/5/1529早期闭合伤口：一般伤口直接缝合，垂直跨越关节，平行指蹼，与皮纹垂直者- “Z”成形术。皮肤缺损但无重要组织裸露-游离植皮。皮肤缺损有重要组织裸露-带蒂皮瓣。时间长，感染可能性大的伤口-35天后延期缝合或植皮。2022/5/15302022/5/15312022/5/15322022/5/15332022/5/1534指端皮肤缺损的处理指端皮肤缺损的处理有肌腱骨质外露时有肌腱骨质外露时不宜缩短指骨，宜用皮瓣修复不宜缩短指骨，宜用皮
6、瓣修复2022/5/15352022/5/1536正确的术后处理：一般为功能位石膏固定。神经，肌腱，血管修复后应以修复的组织无张力为原则行石膏固定。包扎时用纱布将手指分开，指尖外露。2022/5/1537固定时间：血管-2周，脱位-3周，肌腱-3-4周，神经-4-6周，骨折-4-6周。抬高患肢，防止肿胀。2022/5/1538肌注TAT,合理使用抗菌素。术后14天拆线。带蒂皮瓣3周断蒂。拆除固定后进行功能锻炼。需二期修复的深部组织，1-3个月进行。2022/5/1539骨折与脱位 早期复位固定 （克氏针，螺丝钉 ， 钢板-）2022/5/15402022/5/15412022/5/154220
7、22/5/15432022/5/15442022/5/1545肌腱损伤修复时机：一期缝合：如情况允许，均应一期缝合。二期缝合：如肌腱缺损，伤口污染严重，可二期缝合。2022/5/1546腱鞘的处理：近年来认为损伤的肌腱自身可愈合，滑液及完整的腱鞘可促进肌腱愈合，防止肌腱粘连。故较完整的腱鞘应予修复。2022/5/1547缝合方法：双“十”字缝合法，Kleinert缝合法。钢丝抽出缝合法。（复杂，不常用）Bunnell缝合法。（影响血运，不常用）Kessler缝合法。（目前常用方法）2022/5/15482022/5/15492022/5/15502022/5/15512022/5/1552固定
8、：固定于肌腱无张力位3-4周，近年来认为早期有控制地活动可防止肌腱粘连，但应在医生的指导下进行，以防止缝合处断裂。2022/5/1553神经损伤修复时机：切割伤一般伤口较干净，段端较齐应早期修复。火器伤因早期不易确定损伤范围，宜行二期手术。2022/5/1554 修复方法：神经外膜缝合。神经束膜缝合。2022/5/1555神经外膜缝合法2022/5/1556 神经束膜缝合法2022/5/1557断肢（指）再植完全断肢-没有任何组织相连或有残存组织相连，但在清创时需切除不完全断肢-肢体骨折或脱位伴2/3以上软组织离断，主要血管断裂。不修复血管肢体将发生坏死2022/5/1558断肢的急救包括止血
9、，包扎，保存患肢，迅速转送完全断肢近端处理同手外伤，不完全断肢应将肢体固定（夹板-）2022/5/1559离断的肢体包扎后同患者一同送往医院需长时间才能到达医院时-断肢需采用干燥冷藏法保存（包扎后入塑料袋，置入加盖容器中，外周加冰块）2022/5/15602022/5/1561离断肢体处理到达医院后，无菌辅料包扎，放在无菌盘上，置入4冰箱内多指离断时应做标记不能将断肢放入冰箱冷冻室内2022/5/1562断肢再植适应征全身情况良好肢体条件应该断面整齐，污染较轻，血管，神经，肌腱挫伤较轻再植时限：与断肢平面有关，越早越好。一般断肢为6-8小时，断指12-24小时离断平面：高位效果相对较差，越远端
10、的断指效果越好 2022/5/1563年龄：青年人要求较高，应尽量设法再植。老年人多合并有其他器质性疾病，是否再植应慎重多肢体离断时：应先再植损伤较轻的肢体，多手指离断时，应先再植拇指，并按其重要性依次再植2022/5/1564再植禁忌证患有慢性疾病，不能耐受长时间手术或有出血倾向者软组织损伤严重，血管，神经，肌腱高位撕脱者断肢被消毒液长时间浸泡者高温季节，离断时间长，断指（肢）未经冷藏者精神病患者，不要求再植者2022/5/1565手术原则彻底清创：分2组对肢体的远，近端同时进行。寻找和修复血管，神经，肌腱，肢体血循环建立后，需再次对无血供的组织进行彻底清创固定骨骼：应缩短骨骼，使血管，神经
11、在无张力下缝合，皮肤能够覆盖。可采用克氏针，螺钉，髓内钉，钢板等2022/5/1566缝合肌腱：先缝肌腱再吻合血管重建血循环：无张力下缝合，动:静脉比例1：2，先吻合静脉再吻合动脉缝合神经：争取无张力下一期缝合闭合伤口：伤口应完全闭合，Z成形术，如有缺损需植皮包扎：指间分开，指尖外露， 手，腕功能位石膏固定2022/5/1567术后处理一般护理：室温20-25，60W照灯，距离30-40cm,抬高患肢，密切观察全身反应：有无中毒反应（体温，血压，脉搏，尿色，尿量等）如情况不好，危及病人生命时-截肢2022/5/1568定时观察肢体血运：术后48 小时易出现血管危象，应1-2 小时观察1次（内容
12、：颜色，皮温，毛细血管回流试验，指腹张力，指端侧方切开出血情况）2022/5/1569血管危象一旦出现 应打开敷料，解除压迫 麻醉，扩张血管，防止痉挛 应用解痉药物（罂粟碱， 654-2等） 高压氧治疗如未见好转-手术探查，去除血栓2022/5/1570防止血管痉挛，预防血栓形成：保温，止痛，禁烟，应用抗凝解痉药（速避凝，低右，654-2等）抗生素预防感染：广谱，或根据培养结果选择功能锻炼：肢体成活，骨折愈合后进行可配合理疗2022/5/1571提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干, 是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
