ECMOECMO治疗中的感染治疗中的感染山东省省级区域医疗中心聊城市人民医院重症医学科吴铁军ECMO简介VV-ECMO：适用于肺功能损伤，对心脏无支持作用；VA-ECMO：心、肺同时进行支持； ECMO的适应症ECMO循环支持适应症 各种原因导致的急性或慢性心功能不全，无法通过药物治疗维持有效循环的心脏功能衰竭ECMO呼吸支持适应症 急性、潜在、可复性、威胁生命的对传统治疗无效的呼吸衰竭（尤其重症肺炎、ARDS）ECMO常见并发症机械相关并发症患者相关并发症氧合器功能障碍插管问题血栓形成空气栓塞血泵故障其他：泵管破裂，接头破裂，热交换器故障等出血肾功能不全感染神经系统并发症溶血高胆红素血症循环系统并发症肺部并发症肢体末端缺血ECMOECMO相关感染定义相关感染定义ECMOECMO相关感染：相关感染：发生于发生于ECMOECMO开始开始48 h48 h后与后与ECMOECMO停停机机48 h48 h内的院内感染（内的院内感染（血流感染，导尿管相关感染及血流感染，导尿管相关感染及院内获得性肺炎发生在院内获得性肺炎发生在ECMOECMO支持后支持后2424小时或小时或ECMOECMO脱机后脱机后7272小时，均被认定为小时，均被认定为ECMOECMO相关感染相关感染-美国密西根大学医学院美国密西根大学医学院定义）定义）院感定义：院感定义：是发生在医院内的一切感染。
无明确是发生在医院内的一切感染无明确潜伏期的疾病，病人入院潜伏期的疾病，病人入院48h48h后发生的感染即为医后发生的感染即为医院内感染院内感染 ECMO治疗感染的必然性病情重，常合并MODS免疫系统功能低下常存在营养不良中心静脉插管、鼻饲管、气管插管、气管切开、手术等有创操作多环境因素高龄ECMO相关感染有一定的必然性ECMO相关感染发生率感染率：国外文献报道在3.5%-45%之间，可能与感染部位及诊断标准不同有关4343例接受例接受ECMOECMO治疗的患者术后发生医院感染治疗的患者术后发生医院感染1515例（例（34.8834.88），），2424例次例次（55.8155.81）体外膜肺氧合术后患者医院感染危险因素分析，中国）体外膜肺氧合术后患者医院感染危险因素分析，中国感染控制杂志感染控制杂志20142014年年4 4月第月第1313卷第卷第4 4期）期）167167例患者中例患者中4242例发生医院感染，感染率为例发生医院感染，感染率为25.125.1（体外膜肺氧合辅助（体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析，中华医院感染学杂志患者医院感染病原菌分布与耐药性分析，中华医院感染学杂志 20152015年年第第2525卷第卷第2222期）期）120120例患者中例患者中, , 发生医院感染发生医院感染4949例例, , 感染率为感染率为40.8%40.8%（心脏术后体外膜（心脏术后体外膜肺氧合早期拔管患者危险因素预测，中华医院感染学杂志肺氧合早期拔管患者危险因素预测，中华医院感染学杂志20112011年第年第2121卷第卷第3 3期期 ） 2040%2040%感染部位及类型肺部感染（原发和继发HAP、VAP）ECMO导管相关的血流感染穿刺部位软组织感染泌尿系统感染真菌感染各部位感染率体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志20152015年第年第2525卷第卷第2222期期167167例患者中例患者中4242例发生医院感染，共分离病原菌例发生医院感染，共分离病原菌115115株株各部位感染率痰标本（痰标本（1212株，株，42.8642.86）血标本（血标本（ 9 9株，株， 32.1432.14）伤口分泌物标本（伤口分泌物标本（ 6 6 株，株， 21.4321.43）等）等体外膜肺氧合术后患者医院感染危险因素分析体外膜肺氧合术后患者医院感染危险因素分析中国感染控制杂志中国感染控制杂志 年年 月第月第 卷第卷第 期期4343例接受例接受ECMOECMO治疗的患者术后发生医院治疗的患者术后发生医院感染感染1515例，例，2424例次。
分离病原体例次分离病原体2828株肺部感染（HAP、VAP）发病机制机体呼吸道与全身防御机制受损机体呼吸道与全身防御机制受损机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式 口咽部定植菌的口咽部定植菌的“误吸误吸” 胃肠内细菌的逆行胃肠内细菌的逆行 吸入带菌气溶胶吸入带菌气溶胶 气管导管和医疗操作如吸痰气管导管和医疗操作如吸痰高强度致病菌（尤其住高强度致病菌（尤其住ICUICU）血行感染血行感染由周围脏器直接感染而来（开胸手术）由周围脏器直接感染而来（开胸手术）原有重症肺炎原有重症肺炎ECMO导管相关的血流感染同其它导管相关性血流感染（置管前、中、后）同其它导管相关性血流感染（置管前、中、后）ECMOECMO血管内留置导管的特点血管内留置导管的特点 1 1、ECMOECMO插管部位可选择性小：颈内动脉、颈内静脉双腔插管部位可选择性小：颈内动脉、颈内静脉双腔插管；经胸右心房升主动脉；股动脉、股静脉插管；经胸右心房升主动脉；股动脉、股静脉 2 2、多数插管需要切开，致局部皮肤不完整；插管留置时、多数插管需要切开，致局部皮肤不完整；插管留置时间长；局部刀口渗出；腹股沟区特殊部位间长；局部刀口渗出；腹股沟区特殊部位 3 3、周围静脉留置导管：多经颈部、上肢远端静脉插入，、周围静脉留置导管：多经颈部、上肢远端静脉插入，长期留置感染机会增加长期留置感染机会增加 4 4、其它血管内留置导管：中心静脉导管、桡动脉内留置、其它血管内留置导管：中心静脉导管、桡动脉内留置导管导管穿刺部位感染病因及危险因素：病因及危险因素： 1 1、患者因素：病情重、患者因素：病情重、高龄、糖尿病、营养不良、高龄、糖尿病、营养不良、应用类固醇治疗、体内存应用类固醇治疗、体内存在感染在感染 2 2、手术过程中因器械、手术过程中因器械、缝线、所用液体或空气的缝线、所用液体或空气的媒介而致细菌侵入媒介而致细菌侵入 3 3、胸骨正中切口对合不、胸骨正中切口对合不紧密，术后松弛易引起感紧密，术后松弛易引起感染染泌尿系统感染常见感染，本身死亡率不高，常见感染，本身死亡率不高，ECMOECMO患者易发生继发性患者易发生继发性菌血症，应积极治疗菌血症，应积极治疗常见原因：留置尿管、尿路畸形、医疗操作处理不当常见原因：留置尿管、尿路畸形、医疗操作处理不当常见致病菌：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、沙常见致病菌：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、沙雷菌和变形杆菌；肠球菌、金黄色葡萄球菌雷菌和变形杆菌；肠球菌、金黄色葡萄球菌ECOM相关感染表现同其它医院感染痰、血液、分泌物等细菌培养阳性影像学改变临床表现为全身性感染征象： 如病人一般情况恶化、炎症指标上升及肝、肾功能衰竭等但进行ECOM治疗的病人，即使发生院内感染，可能难以表现出明显的症状体征，因为病人的核心温度被管路控制，且应用ECOM会导致病人不同程度的白细胞减少，同时，物理查体和影像改变难以判断，经典的感染预测指标对ECOM病人不可靠ECOM相关感染高危因素基础疾病导致免疫低下管路较多，易致细菌入侵，增加继发感染风险基础疾病严重 如小儿先天性膈疝/肺发育不全，需要ECOM时间长血流感染的危险因素 ECOM治疗时间，疾病的严重性及输注红细胞的数量VA及VV方式对感染率的影响存在争议体外膜肺氧合术后患者医院感染危险因素分析中国感染控制杂志中国感染控制杂志20142014年年4 4 月第月第1313卷第卷第4 4期期年龄、年龄、ECMOECMO辅助时间、并发症、呼吸机辅助呼辅助时间、并发症、呼吸机辅助呼吸时间、气管插管或切开时间、留置导尿管时吸时间、气管插管或切开时间、留置导尿管时间等因素对间等因素对术后术后ECMOECMO医院感染均有影响医院感染均有影响心脏术后体外膜肺氧合支持治疗的医院感染分析医院感染组患者医院感染组患者 ECMOECMO支持时间、呼吸机辅助时间、支持时间、呼吸机辅助时间、ICUICU滞留时间以及术后住院时间均明显长于非医院感滞留时间以及术后住院时间均明显长于非医院感染组患者染组患者; ; 前组患者的主动脉内球囊反搏、二次气前组患者的主动脉内球囊反搏、二次气管插管、气管切开、急性肾功能损伤和肾脏替代治管插管、气管切开、急性肾功能损伤和肾脏替代治疗的发生比例亦明显高于后组患者疗的发生比例亦明显高于后组患者Infectionsacquiredbyadultswhoreceiveextracorporealmembraneoxygenation:riskfactorsandoutcome.ECMOECMO的时长大于的时长大于1010天是医院血流感染的独立危天是医院血流感染的独立危险因素，同时作者建议，对延长应用险因素，同时作者建议，对延长应用ECMOECMO的病的病人，从地人，从地1010天开始密切监测感染指标天开始密切监测感染指标ECOM相关感染高危因素综合所有部位的感染（包括血流、导尿管相关感染及VAP等），多个研究显示唯一重要的危险因素是ECOM支持治疗的时间ECOM相关感染细菌谱以往报道以G+球菌 特别是凝固酶阴性葡萄球菌最多见近年以G-杆菌多见 随着临床广谱抗生素，特别是万古霉素等糖肽类抗生素在ICU的应用，培养阳性菌谱发生改变，有报道ECMO过程中G-杆菌占医院感染比例达到78%，部分致病菌，如鲍曼不动杆菌，一旦发生败血症，患者预后往往不佳真菌感染时有发生心脏术后体外膜肺氧合支持治疗的医院感染分析心脏术后体外膜肺氧合支持治疗的医院感染分析共分离出病原菌共分离出病原菌146146株株, , 其中革兰阴性菌占其中革兰阴性菌占 55.5%55.5%，革兰阳性菌占，革兰阳性菌占34.9%34.9% 以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌为主以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌为主以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌为主以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌为主心脏术后体外膜肺氧合支持治疗的医院感染分析心脏术后体外膜肺氧合支持治疗的医院感染分析真菌占真菌占 9. 6% , 9. 6% , 以白色假丝酵母菌和光滑假丝以白色假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌为主酵母菌为主体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析-山东山东ICU-山东山东ICU-山东山东ICU回顾性分析回顾性分析261261例例ECMOECMO患儿，其中患儿，其中3131例发生真菌感染，例发生真菌感染，9 9例例给予预防性抗真菌治疗，给予预防性抗真菌治疗，2222例未抗真菌治疗。
通过多变量例未抗真菌治疗通过多变量回归分析发现，回归分析发现，ECMOECMO患儿发生真菌感染增加死亡率，常规患儿发生真菌感染增加死亡率，常规预防性抗真菌治疗降低真菌感染的发生率预防性抗真菌治疗降低真菌感染的发生率4646例例ECMOECMO合并曲霉感染的病人，其中儿童合并曲霉感染的病人，其中儿童2727例，成人例，成人1919例，例，最终死亡率高达最终死亡率高达70%70%，在，在ECMOECMO的支持中，成人更多的选择的是的支持中，成人更多的选择的是V-VV-V模式，而儿童更多选择的是模式，而儿童更多选择的是V-AV-A模式研究表明模式研究表明ECMOECMO治疗治疗合并曲霉感染死亡率高，且无年龄差异；还提示合并曲霉感染死亡率高，且无年龄差异；还提示ECMOECMO支持的支持的患者，曲霉感染的发生通常没有宿主免疫力障碍的证据患者，曲霉感染的发生。